jeudi 13 août 2015

II. 12 CAPACITES MOTRICES DES MEMBRES SUPERIEURS


-Hercule Musée d'Aquitaine Bordeaux 2° -

Nous mesurons les capacités des membres supérieurs dans trois compétences: Adresse, Vitesse et Force.

La fonction locomotrice du membre supérieur:
Le membre supérieur n'a pas qu'une fonction d'adresse. Il sert également à supporter le poids du corps lors de transferts de positions. Ce n'est qu'à six mois que l'enfant peut lancer sa main pour saisir un objet. Avant six mois les mains sont athétosiques et volent librement dans l'espace visuel du bébé. C'est le grasping réflexe et les tractions en chaîne fermée qui en résultent qui vont ajuster les fléchisseurs jusqu'au fixateurs de la scapula.
Avant six mois, la main du bébé est un pied: ce sont les pompes sphinx-phoques qui vont ajuster les extenseurs jusqu'aux fixateurs de la scapula. A six mois, flexion-extension sont en place, de la racine au distal, les mains peuvent commencer à développer leur adresse. Nous essayons donc de mesurer ces capacités d'appui et traction afin de rendre au membre lésé sa fonction locomotrice fondatrice de l'adresse.

Force Du Membre Supérieur
de Bertha Bobath à Perfetti, on a longtemps pensé que la force détruisait l’harmonie gestuelle. Par souci de vérifier cette assertion nous avons entrepris de quantifier la force de nos patients dans des suites de mouvements requérant fléchisseurs et extenseurs.





1. force : épauler lever en équilibre :
Soulever 10 fois le dixième de son poids :
1°) Epauler : le sac de sable est tenu en bas, bras tendu le long du corps. L’amener par l’arrière à reposer sur l’omoplate, le poignet en extension.

2°) Lever la main au dessus de la tête poignet en extension.
Soulever 10 fois de suite le dixième de son poids.

Raisons du choix : Ce mouvement débute par une flexion du coude qui pourrait utiliser la spasticité mais il se poursuit par une extension du coude associée à une élévation du bras et extension du poignet. Il ne peut donc pas renforcer la spasticité comme on le suspectait autrefois (à tort).

Le calcul de 10 RM est difficile à mesurer compte tenu de la fatigue qui s'ajoute.
C'est pourquoi nous mettons la charge en poids de 1kg scratchés à une sangle. Ainsi dès que l'exercice est échoué, on peut descratcher dans le mouvement sans l'interrrompre.
Nous commençons avec la charge la plus forte possible:
Exemple:

le patient soulève 3 fois 4 kg = 12
puis il soulève 3 x 3 kg = 9
puis 3 fois 2kg = 6 k

1 fois 1 kg = 1kg
en 10 fois il a soulevé 28 kg

soit 10RM = 2,8 kg
- sur la photo ci-contre le patient soulève 10 fois 1kg  incomplètement verrouillé (note 6/7)


2. Amplitude en charge: lever le bras
. Nous évaluons l'amplitude en charge, dans l'exercice ci dessous / 7:


 - 0 : ne peut écarter le bras
- 1  =  abduction  30°,
- 2 = abduction  <  90° ,
- 3 = 90° ,
- 4: le patient lève la charge et son coude est à la hauteur du visage,
- 5 le patient lève la charge et sa main est au dessus de la  tête,
- 6: il parvient à tendre l'avant bras incomplètement,
- 7 bras , avant bras tendu au zénith.

Louise Bourgeois 20ème




3. force : traction objectif 2/3 de poids
Mesurer la capacité à tirer sur le dynamomètre avec le coude fléchi au maximum. On demande à la personne de tirer sur le dynamomètre en arrêtant la mesure dès que le coude s’ouvre au delà de 90°.
Raison du choix : mesure de la force globale de préhension traction pour être capable de se retenir dans les transports en commun.
Voir si l’on augmente ou pas la spasticit
é.
La force se stabilise après entraînement à 2/3 du poids.
Attention mieux vaut tenir 12 kilos en traction  pendant 20 secondes que 20 kilos en 1 seconde.


4. force : suspension.
Raison du choix : Force pour porter un sac, une valise ou se retenir dans les transports en commun. La suspension manuelle a été longtemps suspectée d’augmenter la spasticit
é. En fait c’est la nouveauté des efforts, la douleur de la rétraction, l’absence de coussinets de mains qui augmentent la spasticité. La force nécessaire pour se suspendre à l’espalier est ½ du poids de la personne par main. On demande à la personne de tirer sur le dynamomètre en pliant les genoux et en laissant le coude tendu. Par un entraînement progressif on voit cette force évoluer au dynamomètre jusqu’à 2/3 du poids. Les plus jeunes arrivent à se suspendre de tout leur poids à une seule main.
NOTE : coté hémiplégique, au dynamomètre on fait facilement la différence entre force de préhension contrôlée et spasticité.
La spasticité cède à 10-12 kg et diminue à chaque tentative alors que la force de préhension progresse au cours de la rééducation

MESURE QUANTITATIVE DE LA DOULEUR
Utiliser une balance pour les forces d’appui et le dynamomètre pour les forces de traction constitue un excellent marquage du seuil douloureux. Il faut alors veiller à entraîner les patients en deçà de ce seuil douloureux pour favoriser le renforcement progressif des éléments protecteurs cutanés pour les appuis, des éléments conjonctifs pour les tractions et des synergies musculaires protectrices de l’articulation pour appuis et tractions.

5. force de pro- supination

Objectif : tourner 2/3 de son poids de la position supination à pronation et retour 10 fois de suite : Descriptif : Bâton de 65 cm avec un kg à une extrémité.)  Coude au corps amener de l’horizontale médiale, à l’horizontale latérale une masse de 1 kg avec un bras de levier variant de 1cm à 60cm (pour quelqu’un de 90 kg) . 
Moment recherché = 1kg x longueur de levier en cm = 2/3poids en kg.
 Exemple une personne de 60 kg fait dix mouvements avec un bras de levier de 40 cm.
Raisons du choix : Dans les activités journalières, la fonction de la pro supination est souvent liée à la force fixatrice de la prise manuelle. (Ouverture de couvercle, tour de clef etc…)





6. force : appui sur avant bras objectif = 2/3 du poids : Pour la rééducation des hémiplégiques massifs côté atteint, on mesurela capacité à maintenir un appui coude fléchi.

Attention mieux vaut tenir 12 kilos en poussée pendant 20 secondes que 20 kilos en 1 seconde.

Pour éduquer la personne et entretenir ses amplitudes, on peut également placer le bras dans une attelle de verrouillage de coude (ci-dessous) afin de permettre la poussée sur la balance.
La poussée sur la balance signe un transfert du poids du corps sur la zone déficitaire. C'est une prise de conscience de la possibilité d'appui qui vient délivrer le patient de cette peur de s'appuyer sur le segment déficitaire.
En fin de séance, c’est un bon étirement auto passif.







7. force : appui sur paume de main objectif = 2/3 du poids :
- Force nécessaire à l’enfant qui marche en «Mowgl
i »
- Force nécessaire à la personne qui s’appuie par terre pour se redresser
- Force nécessaire aussi pour les protections à la chute sur main ou sur coude (ci-dessous)
Attention mieux vaut tenir 12 kilos en poussée pendant 20 secondes que 20 kilos en 1 seconde.

8. force : appui 5 doigts = 0.4 poids du patient.
La paume ne doit pas toucher la balance. Appuyer sur la pulpe des 5 doigts. Envoyer une force égale au poids multiplié par 0.4.





Certains ne peuvent s'appuyer sur la paume par défaut d'extension des fléchisseurs et s'appuient ainsi sur le sol pour se relever.
D'autres relèvent ainsi de quelques centimètres leur épaule et renvoient ainsi d'avantage de poids sur les pieds.

Si le record est à 25 kg, il ne faut pas chercher à le battre et s'épuiser. Il est plus payant de faire 5 séries de 10 mouvements ainsi à la fin on a envoyé 1 tonne de poussée sur les articulations du membre supérieur. La connaissance du résultat est l'enjeu. Le jeu est l'enjeu.



9. Vitesse ou Adiadococinesie Du Membre Supérieur
Difficultés pour faire des mouvements vifs alternés de sens opposés.
Raisons du choix : l’adiadococinésie affecte tous les syndromes neurologiques centraux : pyramidaux, extra- pyramidaux, cérébelleux, athétosique. Dans les cas d’hémiparésies, l’adiadococinésie est particulièrement intéressante pour surveiller l’évolution de la spasticité à l’effort.
Elle se teste habituellement en pro-supination, mais il y a alors :
- une marge d’erreur importante pour la compter (environ 36 cycles en 10’’)
- de grandes difficultés à borner le mouvement afin qu’il ne soit pas tronqué.
Ce test était utilisé par Brünnstrom -Sultana Méthode Brunnstrom-
  Il ne proposait pas de quantification absolue. Il le proposait en relatif à l'autre côté. Testé sur le bras valide de 32 adultes hémiplégiques nous étions arrivé à proposer 22 cycles en 10''.
Testé avec une promotion d'élèves kinésithérapeutes 17 garçons et 20 filles: nous obtenons une médiane de 28 cycles en 10''.

22 frappes épaule opposée-cuisse homolatérale en 10’’ (au timer sonore afin de garder les yeux sur le patient).
Le bornage est net, (on peut l’adapter si nécessaire en le notant : exemple une frappe au pectoral). Les personnes en équilibre précaire ont une différence de 3 mouvements entre la position assise et debout.
- moins électives que la pro-supinatio
n, les frappes épaules cuisse requièrent une synergie bras, avant bras main intéressant l’ensemble des muscles directeurs et fixateurs. C’est un bon marqueur pour juger de la vivacité du mouvement. Ceux qui réussissent partiellement sont ceux qui vont lentement ou qui ne peuvent appliquer la consigne pendant 10 secondes et frappent deux fois de suite sur l’épaule ou la cuisse et perdent du temps.

Adresse Manuelle
  • Il ne nous paraît pas nécessaire de faire un bilan de motilité sur la main car une motilité altérée à 2/3 au bilan MRC ou 3/5 au Held Pierrot Dessailigny se traduit par un score moyen autour de 10% sur les 3 épreuves décrites ci dessous . Cela reflète mieux l’utilisation fonctionnelle de la main qui se réduit à une ou deux activités assistantes par jour (tenir le sac tant qu’on ouvre la porte etc…) La mesure de l’adresse se fait à travers 3 épreuves rapidement menées avec un matériel rudimentaire.
10. adresse en prise grasp: remonter 10 fois le pilon en une seule prise
Le pilon est perpendiculaire au poignet.


Bâton de 65 cm avec 1 kg enveloppé de mousse à l’extrémité basse et une butée de mousse à l’extrémité haute. Tenu verticalement devant soi, main à hauteur de la taille, le poids en bas. Il faut que la personne réussisse à monter avec le moins de prise possible. Une personne valide parvient à relever le pilon d'un seul coup. On compte le nombre de mouvements nécessaires pour remonter le pilon de 55 cm jusqu’à l’autre extrémité et on divise par dix.
Exemple: un patient relève le pilon quatre fois en une prise, = 4
3 fois en 2 prises, = 6
3 fois en 3 prises = 9
soit 19 prises en 10 coups = 1.9 de réussite.
Raisons du choix :

Dans la fonction locomotrice, il s'agit de mesurer la capacité que la personne a de saisir une barre verticale pour s'y accrocher (tram, bus).
Ce mouvement est intéressant car au mouvement de triple flexion du membre, il faut associer une brusque ouverture des doigts pour libérer la montée du pilon :
- les patients pyramidaux doivent apprendre à domestiquer leur spasticit
é
- les patients extrapyramidaux doivent donner de l’amplitude à la racine car ils ont tendance à freezer sur la prise.
- les patients cérébelleux doivent réfréner cette amplitude car ils ont tendance à lâcher le pilon
- les patients apraxiques doivent se familiariser à l'exercice pour garder la bonne inclinaison radiale.


11. adresse en "power grip": lancer un bâton de 30 cm: 10 demi jongles
Lancer un bâton de 30 cm et le rattraper par l’autre extrémité 10 fois sans échec. C’est le type même d’exercice qui sépare le maladroit du pathologique. Car le maladroit résout
le problème après quelques essais alors que le pathologique échoue.
Raisons du choix :

fonction locomotrice:
attraper une barre horizontale saggitale pour s'y raccrocher.
Difficulté supplémentaire par rapport à l’épreuve précédente : le bâton est dans le prolongement de l’avant-bras.
- les patients pyramidaux ont beaucoup de mal à lâcher le bâton au on moment à cause de la montée de la spasticité.
- les patients extrapyramidaux ont des difficultés à relâcher la racine pour donner l’amplitude nécessaire au lancer.
- les patients cérébelleux doivent retenir l’amplitude du geste et ont un retard au rattraper.


- les patients apraxiques ont beaucoup de mal à ouvrir en supination au bon moment pour rattraper le bâton.

12. adresse de la pince tri-digitale: enlever placer 9 crayons
« nine hole pegs » épreuve validée et utilisée par les neurologues.
On a remplacé les chevilles par des crayons plus faciles à trouver. Plantés dans une planche percée de trous plus larges que les crayons afin de les faire rentrer sans avoir besoin d’appuyer. Epreuve étalonnée par les neurologues à 18’’.

Raisons du choix:
- les patients pyramidaux ont beaucoup de mal à replacer les crayons dans les trous.
- les patients extrapyramidaux ont un ralentissement de l'épreuve.
- les patients cérébelleux doivent retenir l’amplitude du geste et ont un retard au rattraper.
- exercice simple et répétitif parfait pour les patients apraxiques

On aurait pu prendre le box and bloc test qui est tout aussi intéressant et qui met en évidence la même fonction. Mais nous n'avons pas trouvé de valeur "standard".
Ces deux tests sont beaucoup plus rapides et précis que L'action Research Arm Test (ARA) et Motor Activity Log (MAL) qui sont fastidieux à mener et ont un système de cotation qualitatif moins fiable- KS 450 - décembre 2004

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Nous sommes huit kinésithérapeutes bordelais, nous voulons promouvoir la rééducation neurologique en libéral. Francis Laurent.