jeudi 13 août 2015

III. RE-EDUCATION DES POSITIONS

Jivko Minotaure
Paris 2008

Objectif N°1: trouver les changements de positions fonctionnels pour apprendre à se relever du sol
Objectif N° 2 : Une fois le relever fonctionnel et la descente fonctionnelle acquise,
nous continuons à apprendre au patient le  maximum de postures différentes comme moyen prophylactique d'intégrer les segments négligés ou déficitaires.


"Tout mouvement est un changement de posture. Il suffit de commander une posture finale pour voir s'exécuter le mouvement de façon automatique". (Feldmann et Bizzi- Cité par J. Massion. Posture et équilibre- ed Solal- p.30)
Bizzi, E, Hogan, N., Mussa-Ivaldi, F. A., & Giszter, S. (1992). Does the nervous system use equilibrium-point control to guide single and multiple joint movements?. Behavioral and brain sciences, 15(04), 603-613.
Feldman, A. G., & Levin, M. F. (1995). The origin and use of positional frames of reference in motor control. Behavioral and brain sciences, 18(04), 723-744. 1995.
Corollaire: plus on aura de postures tenues et plus on aura de changements de postures possibles
Nous avons fractionné les NEM et le  Gross Motor en 505 tâches orientées qui s'emboitent les unes aux autres et offrent le bon mouvement à acquérir au bon moment. 
Dans le dédale des 520 positions, nous distinguons 7 espaces de contrôle de l'équilibre avec 17 ateliers posturaux et 2 ateliers de marche et déplacements


1. Podium, 
2. Bassin au sol : Assis au sol, Couché, Récamier, Petite Sirène, 
3. 4 Pattes, Appui Plantigrade, Suspensions, 
4. Espalier: à Genou à l'Espalier, Bipodal à l'Espalier, Unipodal Espalier, 
5. Positions basses d'équilibre: à Genou, Chevalier Servant, Accroupi, 
6 Debout Écart, Polygone de Marche, Unipodal   
7.  Marches appliquées, Impulsion

Nous séparons bien les exercices de marche appliquées sur 2 ou 10 mètres, (où la personne peut maintenir son attention) 
de l'entrainement à la marche (où la personne n'est plus polarisée sur le comment je marche, mais sur l'effort).


Progression pédagogique
Dans chaque position, on choisit un mode d'acquisition par ordre de difficultés croissantes.
Et on se réfère aux trois phases décrites par Sultana Mesure (8) Initiation, Perfectionnement, Expertise.
Polygone statique: phase d'initiation 

1. Équilibre sur polygone fixe
On demande à la personne de tenir la position 30 secondes

On va utiliser tous les artifices possibles pour la rassurer et l'encourager à se lâcher mais d'abord il faut  choisir le volume de sécurité adapté à ses performances (exemple position debout cage étroite de 70 cm latéral sur 50 cm d'avant arrière de sorte que les épaules soient à moins de 10 cm de l'appui latéral et le bassin soit à 10 cm à peine de l'appui antérieur ou postérieur.) Et on va lui faire éprouver avec nos mains les quatre déséquilibres arrêtés par l'appui.
2. Phase de perfectionnement: tangage et roulis.
toujours dans son volume sécurisé, on demande à la personne de déplacer son centre de gravité sans modifier le polygone de sustentation, de haut en bas (flexion des genoux, debout) d'avant en arrière, de droite à gauche, puis idem sur sur une planche à bascule avec un axe carré sans bouger le  polygone.

La phase d'expertise est atteinte lorsque la personne peut continuer à osciller sur la bascule tout en tenant une conversation.
Polygone Modifié 

L'idée est de ne pas demander au patient de contrôler le mouvement, car c'est impossible. On lui demande simplement de contrôler la position départ et la position arrivée. Donc ce travail de polygone modifié est à cheval sur deux ateliers. (exemple debout et à genou pour la chute avant.  Quand les deux positions sont tenues, on lui demande d'effectuer le transfert entre les deux. (Il faut avoir un score élevé dans la position d'arrivée pour que la descente soit tentée). "Tout mouvement est un changement de posture. Il suffit donc de commander une posture de référence pour voir le mouvement s'exécuter de manière automatique". (Feldmann et Bizzi- Cité par J. Massion. Posture et équilbre- ed Solal-2006- p.30)
3. Descendre et remonter 
(Cases bleues sur le bilan-programme) (Initiation Perfectionnement Expertise)
On s'assure que la position d'arrivée est tenue et on demande à la personne de descendre vers la droite, la gauche, l'avant ou l'arrière et de remonter par le même chemin afin de contrôler les quatre sens de l'espace environnant. 
L'objectif n'est pas de recueillir seulement les positions fonctionnelles pour se relever du sol
On s'efforce également d'apprendre à la personne, dans chaque position à descendre au sol en avant, en arrière, à droite à gauche, afin qu'elle acquière une plus grande maîtrise de l'espace et par là une meilleure confiance en elle. Afin de faire un projet d'apprentissage personnalisé, nous cherchons à faire le recueil exhaustif de toutes les possibilités de changements de positions en graduant les difficultés.
Réactions de protections: Quand le patient est assis au bord du lit, il n'est pas intéressant de savoir s'il écarte le bras quand on le pousse. Il est intéressant de savoir s'il pourra se réceptionner sur le coude. Il faut donc vérifier, avant, que la position d'arrivée (récamier) est tenue. Sinon à quoi servirait cette réaction à la chute? Quand on a vérifié qu'il tient bien la position d'arrivée récamier, le plus simple est de lui demander s'il veut, depuis la positon départ assis, se coucher à droite ou à gauche. Il est inutile de rechercher des pseudo réactions automatiques qu'il aurait gardé enfouies quelque part dans son cerveau. On vérifie que la position de départ est possible, que la position d'arrivée est possible, ensuite on demande le changement de position.
4. Se déplacer 

(Cases jaunes sur le bilan-programme) (Initiation Perfectionnement Expertise)
- faire demi-tour vers la droite, la gauche.
- se déplacer vers l'avant, l'arrière, la droite, la gauche.

Comme pour les descentes et remontées du sol, il n'est pas nécessaire fonctionnellement de se déplacer latéralement et vers l'arrière. Nous pensons simplement que la personne qui réussit cette performance sur 2 ou 10 mètres est plus en sécurité que celle qui l'échoue. On ne peut pas espérer qu'une personne qui refuse l'appui statique va spontanément l'intégrer dans un déplacement. Elle cherchera à le shunter. C'est pourquoi, il faut alterner la rééducation des déplacements pour lui faire sentir l'objectif et le retour à la statique pour intégrer les appuis.

Profil de Positions 

Chacun des 19 ateliers comporte de 20 à 30 items.
La personne rentre alors dans un challenge ou l'objectif à court terme devient: améliorer le score de chaque palier par l'acquisition de positons intermédiaires.




  • Profil des Capacités Posturales . Evolution sur 5 ans d'une quadriparésie chronique. La  patiente a amélioré Assis au sol,  4 pattes, debout espalier, A genou
    ses capacités segmentaires ont augmenté de 24%
    ses capacités d'équilibre ont augmenté de 47%
    sa vitesse de marche a augmenté de 400% et elle a acquis l'autonomie debout dedans
Plus un patient a de capacités posturales moins il a d'incapacités. (Vérité de La Pallice). Le répertoire des 520 positions est issu du développement psychomoteur de l'enfant et des méthodes qui s'y réfèrent. Nous n'utilisons plus ces méthodes comme modèle d'acquisition motrice ordonné car les patients sont hétérogènes dans leur progression. Nous les utilisons comme un fantastique répertoire de capacités motrices que nous avons classées par atelier de positions. C'est comme la bobine d'un film qui comporterait 520 images (appelés suivant les auteurs, kinèmes, praxies, mouvements, capacités, habileté, exercices... ). Plus le patient récupère d'images, meilleure sera sa coordination.
Chaque item réussi est gratifié d'un point afin de mesurer notre rééducation. (Relaté,Observé, Mesuré, Planifié ROM P- Le diagnostic kinésithérapique -E. Viel- éd.Masson- ). Le score de positions acquises est très précis: il porte sur 520 positions. Il faut donc gagner 5 positions pour faire varier le score de 1%.

  • 1) Facilitation neuro musculaire proprioceptive. Techniques de Kabat. Margareth Knott. Dorothy Voss éd. Maloine
  • 2) La méthode de Brunnstrom. R. Sultana éd. Masson 1994
  • 3) Hémiplégie de l’Adulte .Bilan et Traitement B.Bobath. éd. Masson (2° éd.)
  • 4) Développement de la motricité des enfants IMC . B. et K. Bobath éd. Masson 1985
  • 5) Rééducation neuro musculaire de l’adulte hémiplégique André ALBERT éd Masson 1980
  • 6) Rééducation cérébro-motrice du jeune enfant Le Métayer -Masson 1999-
  • 7) Gross Motor Function.Diane J. Russel, Peter L. Rosenbaum, Lisa M. Avery, Mary Lane;. Gross Motor Function Measure. Self-Instructionnal Training CD Rom. Mac Keith Press.
  • 8) Sultana Roland ( Hyères Pomponiana)  Mesure Serge (Marseille) Ataxies et syndrome cérébelleux Rééducation fonctionnelle et ludique
    Masson 2008

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Nous sommes huit kinésithérapeutes bordelais, nous voulons promouvoir la rééducation neurologique en libéral. Francis Laurent.