La cage qui libère

Elle libère le patient de la peur de tomber, elle libère le kiné de la nécessité de devoir rester auprès de son patient pour le parer à la chute.  
La cage d'espaliers (ès-paliers) est plus importante que le savoir-faire du kinésithérapeute.
En Phase d'initiation:
- elle permet au kiné d’échafauder le bon espace au bon moment. 
- elle permet au patient d’échafauder sa posture au bon moment. Comment passer de la tripédie stabilisée par la main à la bipédie pure? 

La cage qui libère: matériel simple: 

- 2 espaliers de 1 mètre de large sur 2,5 m de haut (13 barreaux sans barreau décalé) sont placés face à face à 2 mètres l'un de l'autre.
diamètre des barreaux: suivant la densité du bois frène ou hètre 35 mm, pin 40 mm,
Vous ne les trouverez pas dans le commerce, il faut les faire fabriquer par le menuisier local.
  Ils délimitent un volume 5m3 dans lequel :

- une échelle,

- un chevron,

- une planche qui s'encastre dans l'échelle,

- une caisse de 27cm x 37 cm x 49 cm ,

- une corde avec une poulie en rail, deux élastiques, trois sangles de 1.8 m et deux sangles de 2.5m vont servir à créer l'espace spécifique aux possibilités de chacun.

ÉCHELLE horizontale

Largeur externe = 41cm  Interne : 34cm

Montant : Section : tombée 7,5 cm x épaisseur 3,5 cm

11 Barreaux 25 mm diamètre

Espacés de 19 cm de centre à centre

4 crochets en contre plaqué vissés sur la joue externe à l’extrémité de chaque montant 

Distance entre les encoches internes 2 m comme pour le chevron

recherche équilibre -taille ceinturée -shoot -

Il peut bâtir  seul son équilibre en sécurité, sans les mains du kiné. 
Il peut ainsi mesurer sa réussite et la répéter pour l'automatiser. 

En Phase de perfectionnement, le patient pourra s'entrainer et rallonger ainsi le temps de répétition sans danger. 
Ce Box modulable permet de respecter trois conditions nécessaires à la rééducation neuro-motrice:
1°) Adaptation de l'espace à la consigne (banc, pente, volume d'équilibre) afin que le patient ose se mouvoir seul sans danger.  ("Vient le moment où le patient  doit être sevré de la main du kiné qui le guide" - Séquences de redressement. Marsal Cochet Lasalle Jaillard - Kiné Scientifique juillet 2008 N°490-)
L' "espace ès-palier" respecte les paliers du patient : cet espace modulable permet de mettre en place l'exercice le plus judicieux pour le patient à l'instant T, et permet ainsi d'être au plus près de ses capacités, lui permet de réaliser 100% de son possible. Cela permet au kiné de trouver l'exercice qui ne sera ni trop facile, ni trop difficile.

2°) Répétition du mouvement. Le patient s'exerce seul, ce qui permet donc de rallonger la durée de la séance, et de travailler en répétition et en intensité.
Grâce à l’espace sécurisé, le kiné peut prendre 4 patients en même temps, qui travailleront pendant 2 heures. 
Le patient a le temps de réaliser le programme complet:
- renforcement segmentaire
- apprentissage postural 
- entraînement au déplacement libre (sans correction)
- étirements 

3°) Mesure de la réussite et Connaissance du Résultat.
La performance  réalisée est notée.

Un kiné libéral peut très bien aménager un box modulable de 2m² afin de rallonger la séance des patients neuros tout en continuant de travailler  comme il a l'habitude avec les "généraux". Il suffit de donner au patient neuro l'espace sécurisé, le temps, une tâche simple à répéter et de varier les tâches.

  Quelle salle de kiné peut favoriser la mise en mouvements de personnes qui en sont habituellement privées?  C'est la quadrature du cercle dans lequel se mélangent soignant soigné, postures tortures, étirements et contorsion, équilibristes et culbutos.

Banc, table, plan incliné, à bascule, harnais de suspension, prise manuelle sont instantanément créés pour répondre à ce que peut le patient à ce moment.

On peut composer l'espace idoine pour des patients polyhandicapés, paucirelationnels, des personnes âgées ou des patients plus légers de rhumato/traumatologie.

Calder-Circus
Calder a tenté de mettre  ses sculptures en mouvement. 
Il a travaillé toute sa vie à son cirque.

Estrapade  pour tétraparétique: extension-flexion

Paresseux "Sloth"

Présentation

Le kinésithérapeute est le spécialiste du détail locomoteur. Il lui faut donc accumuler tous ces détails, en faire la synthèse pour  avoir une vision globale du patient sans oublier le détail.
Nous suivons les règles de la kinésithérapie factuelle appelée aussi "evidence based practice". "La pratique basée sur des preuves".- Lecture critique et communication scientifique  L.R. Salmi Elsevier
Mais en attendant cette lente accumulation de preuves (pour les raisons énoncées ci-dessous) nous appliquons 4 évidences de rééducations et 10 évidences d'apprentissage:  

QUATRE ÉVIDENCES de REEDUCATION 

•  1. renforcement segmentaire,   

Si l'on entraîne un patient sur un segment particulier, il augmente ses performances sur ce segment. 
La kinésithérapie cherche à  renforcer les 4 membres et le tronc à 100% du possible pour obtenir le meilleur rendement.
- même si ce n'est suivi d'aucun gain fonctionnel immédiat. 
- par prophylaxie, . http://parkinson-kinesi.blogspot.com/2008/06/assouplissement-et-renforcement-du.html
On peut penser que plus les membres seront forts, meilleures seront les postures.  

• 2. le recueil exhaustif et l'apprentissage des positions possibles par tâche orientée 

Si l'on entraîne un patient sur un enchaînement postural qu'il est en train de perdre,  il améliore sa mise en œuvre. 
Nous essayons d'enseigner au patient le maximum de positions et de transferts possibles:
- même si cela ne semble suivi d'aucun gain fonctionnel immédiat.
- parce que nous avons montré que le nombre de positions est  fortement corrélé à  la marche r 0,88 p0,0001. (comme si le patient était plus rassuré) - Corrélation posturale marche - K.scientifique avril 2010)
 Nous adhérons au principe de Feldman et Bizzi: Position A tenue + position B tenue = mouvement AB possible -V. plus bas) 
- nous donnons un point par item réussi pour faire rentrer patient et kiné dans la CONNAISSANCE DU RESULTAT  (CR = KR Knowledge of Result) . 

• 3. l'entraînement intensif à la marche sans correction volontaire d'un segment.  

Si l'on entraîne un patient à marcher, il améliore ses performances. 
Nous nous interdisons de corriger les segments pendant la marche (idem , Cela brime les patients et  ça ne donne aucun résultat) Nous adhérons au principe d'auto-organisation (V Plus bas) 
Nou sl'entrainons à marcher de plous en plus loi,, de plus e plus vite. (Périmètre mesuré, Intensité + Connaissance du Résultat)  

•  4. l'assouplissement articulaire.

 Si l'on entraîne un patient à conserver ses amplitudes articulaires, il les conserve! 
En fin de séance, nous étirons toutes les articulations du corps dans les amplitudes extrêmes. en appliquant le principe de douleur consentie: (1 on progresse, 2, on cesse la progression mais on tient la posture, 3 on lâche la posture) . 
L'accent est mis  aussi sur l’éducation thérapeutique des segments exposés aux rétractions  par la spasticité ou l'hypertonie. (triceps sural, griffe d'orteils chez les pyramidaux, enroulement du rachis, des épaules et des hanches chez les extra pyramidaux etc...)
Mesure précise des amplitudes (Régularité + Connaissance du Résultat) 



  Les preuves sont souvent d'un niveau faible en rééducation motrice car rééducateur appliquant et patient sont  informés qu'ils sont en train de tester un nouvel exercice.  
'Effet Hawthorne:    (Le "testé" veut faire plaisir au testeur) http://fr.wikipedia.org/wiki/Effet_Hawthorne ). Le  double aveugle est très difficile à mettre en place pour tester la valeur d'un exercice physique de rééducation.

 4 types de progrès se mêlent en phase aigüe et sub-aigüe:

• récupération spontanée des neurones sidérés  dans une attaque cérébrale ou médullaire,  les déficiences débordent très souvent au delà du territoire lésionnel. Les neurones sont déconnectés. Le patient est privé de l'usage de segments entiers qui  retrouvent spontanément  leurs fonctions dans les semaines qui suivent l'attaque initiale. 
• progrès fonctionnels "spontanés" (ou induits pour les patients dépressifs). Ils relèvent du désir du patient de retrouver son autonomie pour manger, boire, éliminer, se laver, s'habiller et se déplacer pour accomplir ces tâches (échellle de Katz). .http://neuromotricite.blogspot.com/2010/06/progres-spontanes-ou-diriges.html
• les progrès de réentrainement à l'effort. Après quelques semaines de sédentarité forcée, le patient est désadapté à l'effort. Il va faire des progrès d'endurance et résistance.C'est peut-être  le concept d'"apprentissage de l'inactivité" qui permettra d'apporter des preuves à notre pratique. - J.P Didier La Plasticité de la fonction motrice- Springer 2009 p. 345 -
• les progrès d'apprentissage corporel:  gain de force segmentaire, gain d'amplitude articulaire,  gains de positions d'équilibre, gain de vitesse de marche. 

Il est très difficile de comparer l'efficacité des méthodes de rééducation  en phase aiguë et sub-aiguë. Les cohortes mêlent  patients qui récupèrent spontanément l'usage de tous leurs neurones  et patients  qui doivent fabriquer de nouveaux circuits.

L'accumulation de preuves d'efficacité sera très longue avec les patients en phase aiguë et sub-aiguë qui mélangent les 4 types de progrès décrits plus haut.. Or c'est en phase aiguë et sub-aiguë que travaillent les équipes structurées pour faire de la recherche.

Pour les patients en phase chronique. 
Pour mesurer l'efficacité des méthodes d'apprentissage, il faudrait séparer les patients qui sont entraînés à l'effort et les patients sédentaires qui progressent parce qu'on les sort de la sédentarité.
Par ailleurs si l'on fait mesurer les patients par une troisième équipe d'évaluateur, compte-tenu du facteur E, on n'est pas certain d'obtenir la meilleure évaluation possible. 
En revanche, le praticien lui, effectue une évaluation longitudinale et pourra donc noter une évolution sur un ensemble de sures effectuées sur une période. 

Rodin 19°: Pygmalion Ga

DIX ÉVIDENCES D'APPRENTISSAGE:

1.." effet Pygmalion" ou prophéties autoréalisatrices: http://fr.wikipedia.org/wiki/Effet_Pygmalion
L'art du kinésithérapeute c'est de prendre des paris positifs, des prophéties qui s'autoréalisent. Tout l'art du kiné est de graduer ces prophéties.
Ce qui impose de faire un bilan de capacités, beaucoup plus long à faire qu'un bilan de déficiences et d'incapacités. 
2. quelle Norme? Quel objectif?
Le kiné ne connait pas le niveau antérieur du patient. Il lui faut donc un référentiel théorique qui donne un objectif faisable au patient. C'est pourquoi nous avons tenté de faire:
- un profil de capacités segmentaires nécessaires. Qu'est ce qu'il faut dans une boite à outils corporels pour se relever et se déplacer en sécurité?
- un recueil exhaustif de capacités posturales qui constitueraient le patrimoine commun de l'humanité.
(On a découpé le Gross motor en mouvements intermédiaires).(Nous tentons de valider ces deux scores  à travers les performances d'une population de deux promotions de  jeunes élèves kinésithérapeutes).

3. L' attention pour corriger la Posture, pas  la marche ni le mouvement déficitaire

L'attention sélective  est  inefficace  pour corriger un mouvement segmentaire déficitaire. IL ne s'agit pas d'un défaut de mouvement mais d'une déficience.
Elle est également inefficace pour corriger la marche. Le patient croit corriger un segment, ce sont trois autres qui lui échappent. 
L'Attention divisée sur plusieurs segment est a fortiori impossible. 
L'attention ne peut être soutenue tout le long d'un marche fonctionnelle. 
En revanche on peut utiliser l’attention pour corriger une posture statique.S’il est en sécurité , le patient a alors tout le temps de se concentrer pour tenir l'équilibre.  


4. Le recueil exhaustif de Postures.  Encore faut-il avoir un recueil exhaustif de postures pour proposer la capacité prochainement accessible.


Le sculpteur a pour préoccupation constante l'équilibre de sa statue.

Zadkine la Naissance des Formes

Le kinésithérapeute ne peut corriger que la statique du patient.
Immobile, le patient a alors le temps de corriger sa posture.
."Tout mouvement est un changement de posture. Il suffit de commander une posture de référence pour voir le mouvement s'exécuter de façon automatique" (Feldmann et Bizzi- Cité par J. Massion. Posture et équilbre- ed Solal-2006- p.30).
Le kinésithérapeute enseigne  la posture A, puis la posture B. Les conditions de départ et d'arrivée étant réunies, le patient pourra s'animer et  passer de l'une à l'autre. Le kinésithérapeute cherchera à enseigner le maximum de postures différentes.

Falconet 18°: 
Pygmalion et Galatée

Hypothèse: plus le patient aura de postures différentes, plus fluides seront ses  transferts et déplacements.
Mais pour tenir la posture 
encore faut-il que les appuis et leviers de cette posture assument la force nécessaire.
Il faut donc faire un inventaire de la force de chacun de ces leviers
- en chaine fermée
- et un inventaire de ces leviers en chaine ouverte afin de pouvoir déplacer les appuis. 

5. La répétition: 

 "La répétition d'une même tâche a des effets incontestables sur la performance à telle enseigne que Newell et Rosenbloom parlent de loi universelle de la pratique". J. Bertsch; Christien Le Scanff- Apprentissages moteurs et conditions d'apprentissages - PUF-p54
 La répétition peut être lassante, c'est pourquoi, il faut en varier les formes.
Tout le monde est d'accord sur la répétition, mais de quelle répétition parlons-nous?  Trop souvent les  exercices de kiné sont comme les pantalons à l'armée: il n'y a que deux tailles: trop long ou trop court! Il faut veiller à ne pas faire répéter au patient des exercices trop faciles (il n'apprend rien) ou trop difficiles (il se lasse) .


6. Échec et réussite. La rééducation s'appuie sur des capacités motrices réussies. On ne peut apprendre qu'en répétant un mouvement réussi. L'échec révèle l'objectif, mais répéter l'échec brime le patient. Le moyen rééducatif reste la réussite répétée.
La plus haute réussite. Il faut sans cesse ajuster l'apprentissage. La dernière capacité acquise  va servir de nouveau modèle répétitif pour  acquérir la suivante.

7. Le principe d'auto-organisation

Nous ne corrigeons jamais  une "boiterie cérébrale", ce n'est pas un "défaut de marche", c'est une déficience. Nous pouvons y pallier par une orthèse, mais pas par des conseils. Nous encourageons le patient à marcher le plus possible. L’amélioration se fera d'elle même par la répétition.  A 13 mois, lorsque l'enfant découvre la marche, son polygone est large, il n'attaque pas du talon! Tout va se mettre en place pour aller de plus en plus vite, de plus en plus loin.

Le mouvement "volontaire": voie lente et inefficace pour automatiser

- Le kinésithérapeute "soigneur du mouvement ne peut pas corriger le mouvement du patient. Le mouvement va trop vite pour que le kinésithérapeute l'analyse justement:
- La motricité volontaire du patient  ne mobilise pas assez  de neurones pour être efficace.Le patient se concentre sur un segment et c'est dix autres segments qui  lui échappent alors. Ce n'est pas la répétition d'un mouvement appliqué lent et sans rythme qui permet son automatisation.
La motricité volontaire est une illusion. Le patient a conscience de son mouvement qui a été déclenché automatiquement 1/3 seconde  avant. Libet 1992  , Haggard 2002, cités par H. Atlan "Qu'est ce que l'auto organisation? - Odile Jacob - p. 243:   

"La conscience qu'on a du mouvement volontaire est interprétée comme sa cause" 

8. La brimade ou l'encouragement!

Encore faut-il cesser de brimer les patients en prétendant qu'ils "compensent" ou qu'ils "trichent"!

Apprenti forgeron Musée Art Industrie Saint Etienne

Il n'y a pas de mouvement bien fait ou mal fait: le patient a ses déficiences qui lui imposent son esthétique. Le système est binaire:  la consigne est réalisée ou pas réalisée. Ensuite on peut noter si la consigne est réalisée avec ou sans signe neurologique. La rééducation n'enlèvera pas les signes neurologiques.
"C'est en forgeant qu'on devient forgeron" -Yelnik Annales de MPR 48(2005)272 - suppose qu'on accepte que l'apprenti forge mal. C'est en répétant le "mal forger" que l'apprenti forgera bien. Mais en l'occurrence, notre apprenti a une lésion neurologique séquellaire  et il forge son propre corps. Il faut donc trouver son esthétique propre et l'améliorer  au 100% du possible. Son esthétique gestuelle ne sera jamais l'esthétique normée conventionnelle apprise sur les bancs de la faculté.

Il faut donc l'encourager à forger avec ses déficiences. Il faut  lui sortir de la tête qu'il bouge mal et le persuader que c'est par la répétition de ce "mouvement déficitaire" qu'il va diminuer l'expression de la déficience! Et ça c'est pas gagné, ni avec les patients, ni avec les professionnels!

9. La Connaissance du résultat.  
C'est la « condition sine qua non de l’apprentissage moteur(Annett, J., & Kay, H. (1957). Knowledge of results and skilled performance. Occupational Psychology.)

Comment faire connaitre au patient son potentiel segmentaire détaillé? Son potentiel postural détaillé? A partir de  nombreuses mesures détaillées plus bas, nous  établissons deux profils  segmentaire et postural  (histogrammes ci-dessous) que patient et kinésithérapeute   examinent ensemble  pour dégager des objectifs.
 Note: le kinésithérapeute est subjectif et suggestif dans la séance d'apprentissage. Il encourage le patient à la performance puisqu'il est l'éducateur-entraîneur. Mais il est aussi l'arbitre. Sa  mesure doit être objective, fiable et reproductible.(Bilan segmentaire quantifié. Bilan postural binaire: position réalisée ou pas.)
 
10. L'espace-temps. 
il faut que la séance soit longue (2 heures)  afin de pouvoir travailler les capacités SEGmentaires, POSturales, MARche, Assouplissements et ménager des temps de repos.  
Si l'on prend 4 patients à la fois pendant deux heures, il faut un espace adéquat pour que chacun d'eux puisse s'exercer hors des mains du kiné sans risquer la chute.



Dans chaque secteur de la rééducation le kinésithérapeute va mettre une casquette différente:
- psycho-kinési-thérapeute dans l'écoute du patient et l'établissement d'un projet commun. Le kinésithérapeute est le spécialiste de la dépression post lésionnelle. Il a un plan (coping). Il s'agit de faire sortir le patient du cercle vicieux: lésion neurologique - peur, douleur, fatigue au mouvement - dépression- sédentarité - déconditionnement à l'effort .
- kinési-coach pour le renforcement segmentaire,   
- kinési-entraîneur dans l'entraînement intensif à la marche
- kinési-thérapeute manuel dans l'assouplissement articulaire.
- kinési-éducateur pour le recueil exhaustif et l'apprentissage des positions possibles

Bibliographie: 

- Annett Kay-  (1957) Knowledge and result and skill performance. Occupational Psychology31, 69-79

- J. Bertsch; Christien Le Scanff- Apprentissages moteurs et conditions d'apprentissages - PUF-p54
- Didier J.P La plasticité de la fonction motrice. Springer   - 

- Rougier P, Lacour M Posture et Equilibre: De Marey à nos jours un siècle de recherche sur la posture et le mouvement. Solal 2006
- Salmi L.R Lecture critique et communication scientifique  Elsevier
- Simonet. P Apprentissages Moteurs. Vigot.(1985)  p 151

 -Yelnik   Évolution des concepts en rééducation du patient hémiplégique  -Annales de MPR 48(2005)272  

Sites:
- Effet Hawthorne  http://fr.wikipedia.org/wiki/Effet_Hawthorne ). 

- Effet Pygmalion ou Prophéties autoréalisatrices: http://fr.wikipedia.org/wiki/Effet_Pygmalion

I. Répertoire Segmentaire

2. Dans une posture définie, l’accent est mis sur l’Etirement d’un segment :

Tronc, Membre Supérieur Droit ou Gauche, Membre Inférieur Droit ou Gauche.

Le tonus musculaire varie d’une posture à l’autre. Il est donc important de noter l’amplitude obtenue dans chaque posture. (Dans la plupart des cas, on mesure la corde de l’angle au mètre ruban). On cherche à étirer un groupe de muscles précis (par contracté relâché).

But : retrouver ou préserver l’intégrité articulaire. La participation du patient est essentielle puisqu’il autorise ou pas l’agrandissement de l’amplitude. Pour cela, il faut employer un code précis. Code douleur consentie.

1. légère douleur, on peut continuer la progression.
2. douleur intense supportable arrêt de la progression, tenue de la posture, relâchement respiratoire.
3. douleur intense insupportable, arrêt de la posture.

Le contracter relâcher et le maintien da la posture contribuent à refaçonner le schéma corporel.

Dans une posture définie, l’accent est mis sur le Renforcement  d’un segment :
Tronc, Membre Supérieur Droit  et Gauche, Membre Inférieur Droit  et Gauche.

La motricité compensée, n’est pas la motricité qu’on pensait. L’altération de structure neurologique oblige la personne parétique, ataxique ou extra pyramidale à se mouvoir avec ce qu’il lui reste de neurones. L’attention est focalisée sur le but de l’exercice et ne contrôle pas consciemment les moyens mis en place. Noter les performances dans chaque vignette afin de suivre l’évolution de l’habileté.

Discussion: Musculation Analytique / Renforcement par Apprentissage Séquentiel /  Renforcement par apprentissage global

Les patients de traumatologie peuvent bénéficier d’un programme de musculation analytique car ils conservent un schéma corporel intègre. Ils pourront ainsi s’y référer pour tirer bénéfice du renforcement musculaire.

Les personnes cérébro-lésées ne tireront pas bénéfice d’un renforcement qui utilise les leviers d’une machine de musculation car elles ne peuvent se référer à un schéma corporel antérieur ou « normé ».  Le schéma corporel est fortement remanié par la lésion. Il leur faut donc créer de nouveaux leviers propres à chacun.

En phase d’initiation les « neuro-néophytes » sont obligés de faire une reprogrammation synaptique en situation. (Apprentissage global). Pour cela, ils ne peuvent que compenser le manque. C’est en répétant ces compensations qu’ils en améliorent leur rendement (en affinant les synergies).
En revanche, on peut affiner certaines synergies acquises globalement par des exercices orientés sur la tâche (Apprentissage séquentiel). La « musculation » se fera donc par la répétition de ces programmes qui renforceront les muscles utilisés dans ces synergies.
Un programme de musculation sur machines enlèverait de l’énergie et du temps nécessaire aux milliers de répétitions pour affiner les habiletés. Comme les répétitions sont lassantes, il faut imaginer une grande variété d’exercices dans des situations différentes.

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[1] Laurent F. Donner des références chiffrées dans la rééducation des habiletés globales du membre supérieur parétique. Kinésithérapie Scientifique. Juin 2019 

III. Répertoire Postural

Répertoire Postural[1]

Brunstrom, Bobath, Kabat, Lemetayer (NEM) M. Lane D. Russel (Gross Motor 88) se sont appuyés sur le développement locomoteur de l’enfant pour élaborer un répertoire moteur utile pour la rééducation en neurologie. 
Or chaque personne parétique élabore sa propre stratégie pour passer d’une position à l’autre. C’est pourquoi j’ai pris l’habitude de consigner les stratégies qu'ils mettent en place, c ‘est le test critérié. « Donner une information sur la performance d’un patient en relation à un ensemble d’objectifs à atteindre sans s’occuper des résultats obtenus par d’autres sujets. Le test critérié permet de diagnostiquer la maitrise d’un comportement particulier chez un apprenant ».[2]. Ainsi s’est constitué peu à peu un répertoire de capacités à changer de positions. Et si la personne, me montre une façon ne figurant pas dans le répertoire, je la rajoute . (ça pourra peut-être servir à d’autres !) 

Evaluation Mode d’emploi

L’évaluation (la mise en valeur) sert à la connaissance du résultat par le patient et le kiné pour la motivation réciproque. 
 0. Si la posture n’est pas réalisée seul.

A. Si elle est amorcée par le patient. Ces deux points sont notés en rouge et ne rapportent pas de point. Les A. révèlent au kiné les points gagnables.

X. Lorsque l’item est réalisé par le patient seul. Au sein de l’atelier de positions, on fait ensuite le total des croix vertes qui donne un score par position. Les X introduisent un challenge autour du score par atelier. Si le patient n’a pas les moyens cognitifs de comprendre ce challenge, ce score influencera au moins le kiné.

Sur une cohorte de 354 patients neuro, il a été montré que périmètre et vitesse de marche sont fortement corrélés au nombre de positions acquises (0,88 p< 0,0001)[3].

20 Ateliers détaillant les Stratégies d’Acquisitions Progressives

Atelier 1 Assis au plan Bobath.  Atelier 2 Couché au sol ou sur plan Bobath 

Ateliers 3 :  Assis. Atelier 4 : Couché sur les Avant-bras. Atelier 5 : Petite Sirène. 

Ateliers 6: Quatre Pattes.  Atelier 7 : Appui Facial.  Atelier 8 : Suspensions Tractions.  

Atelier 9 : A genou espalier.  Atelier 10 : Debout Espalier. Atelier 11 : Coin d’espalier. 

Atelier 11.3 Verticalisations ventrales et 11.4 Verticalisations dorsales. 

Atelier 12 : A genou. Atelier 13 : Chevalier Servant.  Atelier 14 : Accroupi.  

Atelier 15 : Debout pieds écartés.  

Atelier 16 : Debout sur polygone de marche. 

Atelier 17 : Monopodal.  

Atelier 18 : Marches courtes avec attention. Dans les marches courtes (jusqu’à 10 mètres) le patient peut se focaliser sur un point du corps. Il ne le peut pas dans les marches longues que l’on confie à l’auto-organisation neuronale.

Atelier 19 : Sauts impulsion. 

Atelier 20 : Répertoires locomoteurs avec aides mécaniques.

[1] PICQ, P. Premiers Hommes Flammarion,  2016

[2] Gatto, Garnier, Viel. Education du patient en kinésithérapie. 2007 Sauramps p. 107

[3] Laurent F. Corrélation entre capacités segmentaires, posturales, et capacités de marche en rééducation neurologique centrale. Kinésithérapie scientifique. 2010(509):39-48.

Répertoire Recto Verso 2018.

Répertoire Modifié (feuille Excel)  à partir de 2018

Au sein de chaque position il y a une progression des difficultés 

1°) Tenir la position Comptez les secondes à haute voix. 2°) Osciller sur cette position d’Avant en Arrière et de Droite à Gauche, Tangage, Roulis, Plier, Tendre Les habiletés posturales sur polygone fixe sont notées dans des cases à fond blanc.

3°) Descendre à droite puis remonter de droite (idem à gauche en avant en arrière) Les descentes au sol et remontées par le même chemin sont sur fond gris

4°) 1 tour à Droite, 1 tour à Gauche 5°) Se déplacer en Avant, Arrière, droite et Gauche sur 1, 2 ou 10 mètres suivant les positions. Les déplacements et demi-tour sont sur fond jaune

Si le patient ne parvient pas à réaliser une tâche, est-il capable de réaliser ou d’amorcer cette tâche avec un « Aménagement Matériel du Milieu"[4] Le kinésithérapeute note quelle adaptation de l’espace il a fait pour que le patient réalise la consigne. A chaque difficulté acquise, en phase de perfectionnement il faudra créer un espace adapté (Volume maitrisé) pour faciliter une répétition ludique.

Ce répertoire n’est pas un bilan fastidieux que le kiné doit remplir. C’est un aide-mémoire didactique pour thérapeute du mouvement. En effet la chronicité fait que l’on répète un peu toujours les mêmes exercices alors que d’autres habiletés ne sont jamais exploitées. En séance, avec le répertoire en main, on choisit un atelier : aujourd’hui dans telle position, on va voir ce que vous maitrisez, ce que vous amorcez et qu’est-ce qu’on pourrait améliorer (ou regagner si certaines capacités ont été perdues) ?

[4 FAMOSE, Jean-Pierre, HÉBRARD, Alain, et SIMONET, Pierre. Contribution de l'" aménagement matériel du milieu" à la pédagogie des gestes sportifs individuels. 1979.

Pour les personnes en fauteuil roulant sans transfert autonome, il est important d'Aménager les tables de verticalisations afin de transformer ces verticalisations plus ou moins passives en verticalisation les plus actives possibles. 

La position  à genou est la position 1 de la phase d'atterrissage lors d'une chute en avant
La position  chevalier servant droite ou gauche est la position 1 de la phase d'atterrissage lors d'une chute latérale.
La position  accroupie est la position 1 de la phase d'atterrissage lors d'une chute en arrière.
Dans ces trois ateliers on essaie de refamiliariser la personne avec la tenue de ces positions intermédaires qui rapprochent le centre de gravité des pieds lors d'une chute.

La phase 2 de l'atterrissage est représentée par la pose des mains au sol (Ateliers 7,6,5 et 4)

La station debout pieds écartés ne permet pas de se déplacer. 

Elle est là pour préparer les appuis droits et gauche et vérifier les transferts latéraux du poids du corps.

Elle prépare aussi la position de polygone d emarche en double appui.

La Station debout un pied devant l'autre explore les phases du double appui pied droit arrière et pied gauche arrière.

Les Ateliers 12, 13, 14, et descentes remontées du sol du 15 et 16 cherchent à familiariser la personne avec les étapes de la chute: rééquilibration et atterrisage.
Les ateliers 16 et 17 familiarisent la personne avec les séquences de la marche attentive. 
Les ateliers 18 et 19 familiarisent la personne avec des séquences de marche attentive sur 2 ou 10 m. 
On peut focaliser l'attention sur une période courte. 

Habileté morphocinétique. 
On essaie au maximum d’utiliser des consignes de cibles, afin que le patient se concentre sur le but et l’intensité et non sur le « comment je fais le mouvement ? ».

Mais il y a des  obstacles à l’apprentissage car parfois le patient attend du kiné qu’il lui dise le « bon » mouvement. Il ne fait pas de la rééducation pour compenser. Il veut corriger voire empêcher cette compensation. C‘est pourquoi dans le répertoire certains mouvements permettent l’attention interne (focalisée sur le corps). Il est possible d’améliorer une posture par l’attention interne, parce que précisément le patient est en sécurité et qu’il a le temps de corriger le placement. Ainsi, le patient qui corrige sa posture satisfait son désir d’apprendre le mouvement « correct ». (Initiation)

Ensuite, il va se frotter à sa capacité ou à son incapacité de l’automatiser par la répétition. (Perfectionnement) Et enfin il verra s’il devient Expert [1]  dans ce mouvement quand il peut le faire en discutant).

L’auto-organisation de la mécanique corporelle. 

Une grande partie de la locomotion s’est construite automatiquement avant deux ans et demi, âge auquel l’enfant accède au contrôle des sphincters et à l’exécution de la consigne verbale. Il va continuer à utiliser l’apprentissage implicite, mais peu à peu, les professionnels du corps vont abandonner l’apprentissage moteur implicite pour lui préférer la voie volontaire. Or, la structuration des circuits locomoteurs a été confiée à l’auto-organisation neuronale. « Elle s'exprime dans une auto-organisation non-programmée génétiquement et s'alimente dans le dialogue ininterrompu qu'un organisme entretient avec son environnement par le truchement de l'acte moteur, instrument de conquête, de perfectionnement adaptatif et de progrès évolutif »[2] . Cette définition est complétée par Sultana et Mesure : « Le sujet apprend par essai erreur. Il n’a besoin d'aucun pédagogue pour améliorer sa motricité. C’est la quantité de pratique qui améliore la qualité gestuelle par essais erreurs : diminution du coût énergétique et de la demande attentionnelle, précision, vitesse, taux de réussite de l’action[3] » On peut donc dire que l’auto-organisation est un apprentissage procédural global implicite avec attention externe et exogène[4]. Les patients de traumatologie conservent un schéma corporel intègre, auquel ils pourront se référer un temps pour retrouver les sensations antérieures. Les patients cérébro-lésés ne peuvent se référer à un schéma corporel intègre. Celui-ci a été fortement remanié par la lésion. En revanche, les IMC ne se confrontent pas à un ancien schéma corporel. Ils le construisent avec les moyens du bord en fonction des jeux proposés. Or il y a très peu de référence aux jeux de « vertige »[5] . C’est pourquoi, nous avons intégré à chaque atelier des exercices de bascules et tangage et roulis qui restituent la vitesse de la chute éduquant ainsi leur système labyrinthique.

Kinésithérapeutes, Ergothérapeutes, Psychomotriciens, Professeurs d’ Activités Physiques Adaptées et Médecins Physiques de Rééducation  ne sont pas les experts du mouvement du patient cérébrolésé qu’ils examinent. Lui-même n’est pas expert de sa motricité dont les entrelacs neuronaux échappent en grande partie à sa conscience. En revanche, placé en sécurité, ce patient peut développer automatiquement des stratégies originales pour atteindre son but.

Répertoire d’Habiletés Locomotrices Mécaniques 
Fauteuil roulant à main, à pied, double main courante, électrique,

Aides à la marche : flèche, rollator 2 roues, 4 roues, déambulateur, canne anglaise, canne canadienne, canne simple, canne Moïse. Draisienne, trottinette à 3 roues, tricycles à mains, à pieds, trottinette, vélo.

Conclusion :

On objecte que ce répertoire locomoteur est trop long. Il faut en effet plus de cinq heures pour le remplir complètement. Les échelles donnent les incapacités les plus basses, mais ne révèlent pas la stratégie pour améliorer les capacités les plus hautes. Les échelles donnent les paliers. Avec le répertoire posturo-segmentaire, nous recherchons les marches entre deux paliers.

Qu’est-ce que cinq heures dans une vie ? Effectivement faire le bilan des incapacités est plus rapide, mais que fait-on avec des résultats négatifs ? On n’apprend qu’à partir du positif que l’on améliore peu à peu et qui peut déboucher parfois sur des capacités nouvelles. Quand on dit « C’est en forgeant qu’on devient forgeron », on oublie que l’apprenti frappe des milliers de fois à côté avant d’atteindre sa cible. C’’est donc en forgeant mal que l’apprenti améliore peu à peu son geste. Il en est de même pour les instruments où l’on fabrique les notes. C’est en jouant faux que l’apprenti violoniste finit par jouer juste. Si on l’empêche de jouer faux, il ne jouera jamais juste. Or nombre de kinés et de MPR veulent corriger le mouvement compensé (par des injections de botox entre autres). Le débat ne porte pas sur corriger ou favoriser le mouvement compensé, le débat porte sur l’amélioration de la fonction. Il n’est pas intéressant d’améliorer la façon de marcher sur les 10 mètres de la piste d’Analyse Quantifiée de la marche en attention focalisée. Il est fondamental en revanche d’améliorer le périmètre et la vitesse de marche de la personne. (Voir plus haut « habiletés morphocinétiques »)

Les parétiques n’ont pas d’autres moyens de bouger que ce qu’ils nous montrent. Il faut donc encourager leur façon de bouger. Ensuite il faut s’employer à corriger la posture pour éviter que les rétractions induites par les compensations ne se fixent.

Oui, ce programme est long à établir et il a vocation à s’allonger encore. Quand un patient utilise une nouvelle stratégie qui n’y figure pas, il faut la rajouter, car elle pourra peut-être servir à d’autres.

Oui c’est complexe !  Déjà que la rééducation de l’entorse de cheville n’est pas toujours simple ! Chez les IMC quadriparétiques, on se retrouve avec une rééducation portant sur les deux pieds, les deux  genoux et hanches, les deux mains, les deux coudes et épaules plus le tronc.

Il faut donc faire l’effort de découvrir une à une ses stratégies motrices pour voir si l’on peut en améliorer une et empêcher qu’une autre disparaisse faute d’entrainement.

            C’est pour cela que ce programme se transforme en bilan par le score des capacités réussies, qui nous tient informé de la stagnation, de la progression et de la régression par atelier de positions.

Il ne s’agit pas de faire l’impossible, mais « simplement » de l’’aider à faire 100% du possible et ça c’est complexe.

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[1] MESURE, S.. SULTANA, R.  Ataxie et syndromes cérébelleux; approches fonctionnelles, ludiques et sportives. Masson,  2008

[2]. Paillard, J. La machine organisée et la machine organisante.. Revue de l’éducation physique belge 17 (1977): 19-48.

[3] Sultana Mesure.(2017) Connaissances indispensables pour une rééducation neurologique efficace. Kinésithér Scient 2017,0590:19-25 

[4] global ≠ analytique ; implicite≠ explicite ; attention externe (sur la cible) ;  exogène : passive, objective, automatique, dirigée par les évènements (Attention Motor skill learning . G Wulf)

[5] CAILLOIS, Roger. Les jeux et les hommes: le masque et le vertige. Gallimard, 1958.

Profil de Positions 

Objectif N°1: trouver les changements de positions fonctionnels pour apprendre à se relever du sol

Objectif N° 2 : Une fois le relever fonctionnel et la descente fonctionnelle acquise,
nous continuons à apprendre au patient le  maximum de postures différentes comme moyen prophylactique d'intégrer les segments négligés ou déficitaires.

"Tout mouvement est un changement de posture. Il suffit de commander une posture finale pour voir s'exécuter le mouvement de façon automatique". (Feldmann et Bizzi- Cité par J. Massion. Posture et équilibre- ed Solal- p.30)

Bizzi, E, Hogan, N., Mussa-Ivaldi, F. A., & Giszter, S. (1992). Does the nervous system use equilibrium-point control to guide single and multiple joint movements?. Behavioral and brain sciences, 15(04), 603-613.

Feldman, A. G., & Levin, M. F. (1995). The origin and use of positional frames of reference in motor control. Behavioral and brain sciences, 18(04), 723-744. 1995.

Corollaire: plus on aura de postures tenues et plus on aura de changements de postures possibles
Nous avons fractionné les NEM et le  Gross Motor en 700 tâches orientées qui s'emboitent les unes aux autres et offrent le bon mouvement à acquérir au bon moment. 

Chacun des 19 ateliers comporte de 20 à 30 items.

La personne rentre alors dans un challenge ou l'objectif à court terme devient: améliorer le score de chaque palier par l'acquisition de positons intermédiaires.

• Profil des Capacités Posturales . Evolution sur 5 ans d'une quadriparésie chronique. La  patiente a amélioré Assis au sol,  4 pattes, debout espalier, A genou
  ses capacités segmentaires ont augmenté de 24%
  ses capacités d'équilibre ont augmenté de 47%
  sa vitesse de marche a augmenté de 400% et elle a acquis l'autonomie debout dedans

Plus un patient a de capacités posturales moins il a d'incapacités. (Vérité de La Pallice). Le répertoire des 520 positions est issu du développement psychomoteur de l'enfant et des méthodes qui s'y réfèrent. Nous n'utilisons plus ces méthodes comme modèle d'acquisition motrice ordonné car les patients sont hétérogènes dans leur progression. Nous les utilisons comme un fantastique répertoire de capacités motrices que nous avons classées par atelier de positions. C'est comme la bobine d'un film qui comporterait 520 images (appelés suivant les auteurs, kinèmes, praxies, mouvements, capacités, habileté, exercices... ). Plus le patient récupère d'images, meilleure sera sa coordination.
Chaque item réussi est gratifié d'un point afin de mesurer notre rééducation. (Relaté,Observé, Mesuré, Planifié ROM P- Le diagnostic kinésithérapique -E. Viel- éd.Masson- ). Le score de positions acquises est très précis: il porte sur 520 positions. Il faut donc gagner 5 positions pour faire varier le score de 1%.

• 1) Facilitation neuro musculaire proprioceptive. Techniques de Kabat. Margareth Knott. Dorothy Voss éd. Maloine
• 2) La méthode de Brunnstrom. R. Sultana éd. Masson 1994
• 3) Hémiplégie de l’Adulte .Bilan et Traitement B.Bobath. éd. Masson (2° éd.)
• 4) Développement de la motricité des enfants IMC . B. et K. Bobath éd. Masson 1985
• 5) Rééducation neuro musculaire de l’adulte hémiplégique André ALBERT éd Masson 1980
• 6) Rééducation cérébro-motrice du jeune enfant Le Métayer -Masson 1999-
• 7) Gross Motor Function.Diane J. Russel, Peter L. Rosenbaum, Lisa M. Avery, Mary Lane;. Gross Motor Function Measure. Self-Instructionnal Training CD Rom. Mac Keith Press.
• 8) Sultana Roland ( Hyères Pomponiana)  Mesure Serge (Marseille) Ataxies et syndrome cérébelleux Rééducation fonctionnelle et ludique
  Masson 2008
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