III. Répertoire Postural

Répertoire Postural[1]

Brunstrom, Bobath, Kabat, Lemetayer (NEM) M. Lane D. Russel (Gross Motor 88) se sont appuyés sur le développement locomoteur de l’enfant pour élaborer un répertoire moteur utile pour la rééducation en neurologie. 
Or chaque personne parétique élabore sa propre stratégie pour passer d’une position à l’autre. C’est pourquoi j’ai pris l’habitude de consigner les stratégies qu'ils mettent en place, c ‘est le test critérié. « Donner une information sur la performance d’un patient en relation à un ensemble d’objectifs à atteindre sans s’occuper des résultats obtenus par d’autres sujets. Le test critérié permet de diagnostiquer la maitrise d’un comportement particulier chez un apprenant ».[2]. Ainsi s’est constitué peu à peu un répertoire de capacités à changer de positions. Et si la personne, me montre une façon ne figurant pas dans le répertoire, je la rajoute . (ça pourra peut-être servir à d’autres !) 

Evaluation Mode d’emploi

L’évaluation (la mise en valeur) sert à la connaissance du résultat par le patient et le kiné pour la motivation réciproque. 
 0. Si la posture n’est pas réalisée seul.

A. Si elle est amorcée par le patient. Ces deux points sont notés en rouge et ne rapportent pas de point. Les A. révèlent au kiné les points gagnables.

X. Lorsque l’item est réalisé par le patient seul. Au sein de l’atelier de positions, on fait ensuite le total des croix vertes qui donne un score par position. Les X introduisent un challenge autour du score par atelier. Si le patient n’a pas les moyens cognitifs de comprendre ce challenge, ce score influencera au moins le kiné.

Sur une cohorte de 354 patients neuro, il a été montré que périmètre et vitesse de marche sont fortement corrélés au nombre de positions acquises (0,88 p< 0,0001)[3].

20 Ateliers détaillant les Stratégies d’Acquisitions Progressives

Atelier 1 Assis au plan Bobath.  Atelier 2 Couché au sol ou sur plan Bobath 

Ateliers 3 :  Assis. Atelier 4 : Couché sur les Avant-bras. Atelier 5 : Petite Sirène. 

Ateliers 6: Quatre Pattes.  Atelier 7 : Appui Facial.  Atelier 8 : Suspensions Tractions.  

Atelier 9 : A genou espalier.  Atelier 10 : Debout Espalier. Atelier 11 : Coin d’espalier. 

Atelier 11.3 Verticalisations ventrales et 11.4 Verticalisations dorsales. 

Atelier 12 : A genou. Atelier 13 : Chevalier Servant.  Atelier 14 : Accroupi.  

Atelier 15 : Debout pieds écartés.  

Atelier 16 : Debout sur polygone de marche. 

Atelier 17 : Monopodal.  

Atelier 18 : Marches courtes avec attention. Dans les marches courtes (jusqu’à 10 mètres) le patient peut se focaliser sur un point du corps. Il ne le peut pas dans les marches longues que l’on confie à l’auto-organisation neuronale.

Atelier 19 : Sauts impulsion. 

Atelier 20 : Répertoires locomoteurs avec aides mécaniques.

[1] PICQ, P. Premiers Hommes Flammarion,  2016

[2] Gatto, Garnier, Viel. Education du patient en kinésithérapie. 2007 Sauramps p. 107

[3] Laurent F. Corrélation entre capacités segmentaires, posturales, et capacités de marche en rééducation neurologique centrale. Kinésithérapie scientifique. 2010(509):39-48.

Répertoire Recto Verso 2018.

Répertoire Modifié (feuille Excel)  à partir de 2018

Au sein de chaque position il y a une progression des difficultés 

1°) Tenir la position Comptez les secondes à haute voix. 2°) Osciller sur cette position d’Avant en Arrière et de Droite à Gauche, Tangage, Roulis, Plier, Tendre Les habiletés posturales sur polygone fixe sont notées dans des cases à fond blanc.

3°) Descendre à droite puis remonter de droite (idem à gauche en avant en arrière) Les descentes au sol et remontées par le même chemin sont sur fond gris

4°) 1 tour à Droite, 1 tour à Gauche 5°) Se déplacer en Avant, Arrière, droite et Gauche sur 1, 2 ou 10 mètres suivant les positions. Les déplacements et demi-tour sont sur fond jaune

Si le patient ne parvient pas à réaliser une tâche, est-il capable de réaliser ou d’amorcer cette tâche avec un « Aménagement Matériel du Milieu"[4] Le kinésithérapeute note quelle adaptation de l’espace il a fait pour que le patient réalise la consigne. A chaque difficulté acquise, en phase de perfectionnement il faudra créer un espace adapté (Volume maitrisé) pour faciliter une répétition ludique.

Ce répertoire n’est pas un bilan fastidieux que le kiné doit remplir. C’est un aide-mémoire didactique pour thérapeute du mouvement. En effet la chronicité fait que l’on répète un peu toujours les mêmes exercices alors que d’autres habiletés ne sont jamais exploitées. En séance, avec le répertoire en main, on choisit un atelier : aujourd’hui dans telle position, on va voir ce que vous maitrisez, ce que vous amorcez et qu’est-ce qu’on pourrait améliorer (ou regagner si certaines capacités ont été perdues) ?

[4 FAMOSE, Jean-Pierre, HÉBRARD, Alain, et SIMONET, Pierre. Contribution de l'" aménagement matériel du milieu" à la pédagogie des gestes sportifs individuels. 1979.

Pour les personnes en fauteuil roulant sans transfert autonome, il est important d'Aménager les tables de verticalisations afin de transformer ces verticalisations plus ou moins passives en verticalisation les plus actives possibles. 

La position  à genou est la position 1 de la phase d'atterrissage lors d'une chute en avant
La position  chevalier servant droite ou gauche est la position 1 de la phase d'atterrissage lors d'une chute latérale.
La position  accroupie est la position 1 de la phase d'atterrissage lors d'une chute en arrière.
Dans ces trois ateliers on essaie de refamiliariser la personne avec la tenue de ces positions intermédaires qui rapprochent le centre de gravité des pieds lors d'une chute.

La phase 2 de l'atterrissage est représentée par la pose des mains au sol (Ateliers 7,6,5 et 4)

La station debout pieds écartés ne permet pas de se déplacer. 

Elle est là pour préparer les appuis droits et gauche et vérifier les transferts latéraux du poids du corps.

Elle prépare aussi la position de polygone d emarche en double appui.

La Station debout un pied devant l'autre explore les phases du double appui pied droit arrière et pied gauche arrière.

Les Ateliers 12, 13, 14, et descentes remontées du sol du 15 et 16 cherchent à familiariser la personne avec les étapes de la chute: rééquilibration et atterrisage.
Les ateliers 16 et 17 familiarisent la personne avec les séquences de la marche attentive. 
Les ateliers 18 et 19 familiarisent la personne avec des séquences de marche attentive sur 2 ou 10 m. 
On peut focaliser l'attention sur une période courte. 

Habileté morphocinétique. 
On essaie au maximum d’utiliser des consignes de cibles, afin que le patient se concentre sur le but et l’intensité et non sur le « comment je fais le mouvement ? ».

Mais il y a des  obstacles à l’apprentissage car parfois le patient attend du kiné qu’il lui dise le « bon » mouvement. Il ne fait pas de la rééducation pour compenser. Il veut corriger voire empêcher cette compensation. C‘est pourquoi dans le répertoire certains mouvements permettent l’attention interne (focalisée sur le corps). Il est possible d’améliorer une posture par l’attention interne, parce que précisément le patient est en sécurité et qu’il a le temps de corriger le placement. Ainsi, le patient qui corrige sa posture satisfait son désir d’apprendre le mouvement « correct ». (Initiation)

Ensuite, il va se frotter à sa capacité ou à son incapacité de l’automatiser par la répétition. (Perfectionnement) Et enfin il verra s’il devient Expert [1]  dans ce mouvement quand il peut le faire en discutant).

L’auto-organisation de la mécanique corporelle. 

Une grande partie de la locomotion s’est construite automatiquement avant deux ans et demi, âge auquel l’enfant accède au contrôle des sphincters et à l’exécution de la consigne verbale. Il va continuer à utiliser l’apprentissage implicite, mais peu à peu, les professionnels du corps vont abandonner l’apprentissage moteur implicite pour lui préférer la voie volontaire. Or, la structuration des circuits locomoteurs a été confiée à l’auto-organisation neuronale. « Elle s'exprime dans une auto-organisation non-programmée génétiquement et s'alimente dans le dialogue ininterrompu qu'un organisme entretient avec son environnement par le truchement de l'acte moteur, instrument de conquête, de perfectionnement adaptatif et de progrès évolutif »[2] . Cette définition est complétée par Sultana et Mesure : « Le sujet apprend par essai erreur. Il n’a besoin d'aucun pédagogue pour améliorer sa motricité. C’est la quantité de pratique qui améliore la qualité gestuelle par essais erreurs : diminution du coût énergétique et de la demande attentionnelle, précision, vitesse, taux de réussite de l’action[3] » On peut donc dire que l’auto-organisation est un apprentissage procédural global implicite avec attention externe et exogène[4]. Les patients de traumatologie conservent un schéma corporel intègre, auquel ils pourront se référer un temps pour retrouver les sensations antérieures. Les patients cérébro-lésés ne peuvent se référer à un schéma corporel intègre. Celui-ci a été fortement remanié par la lésion. En revanche, les IMC ne se confrontent pas à un ancien schéma corporel. Ils le construisent avec les moyens du bord en fonction des jeux proposés. Or il y a très peu de référence aux jeux de « vertige »[5] . C’est pourquoi, nous avons intégré à chaque atelier des exercices de bascules et tangage et roulis qui restituent la vitesse de la chute éduquant ainsi leur système labyrinthique.

Kinésithérapeutes, Ergothérapeutes, Psychomotriciens, Professeurs d’ Activités Physiques Adaptées et Médecins Physiques de Rééducation  ne sont pas les experts du mouvement du patient cérébrolésé qu’ils examinent. Lui-même n’est pas expert de sa motricité dont les entrelacs neuronaux échappent en grande partie à sa conscience. En revanche, placé en sécurité, ce patient peut développer automatiquement des stratégies originales pour atteindre son but.

Répertoire d’Habiletés Locomotrices Mécaniques 
Fauteuil roulant à main, à pied, double main courante, électrique,

Aides à la marche : flèche, rollator 2 roues, 4 roues, déambulateur, canne anglaise, canne canadienne, canne simple, canne Moïse. Draisienne, trottinette à 3 roues, tricycles à mains, à pieds, trottinette, vélo.

Conclusion :

On objecte que ce répertoire locomoteur est trop long. Il faut en effet plus de cinq heures pour le remplir complètement. Les échelles donnent les incapacités les plus basses, mais ne révèlent pas la stratégie pour améliorer les capacités les plus hautes. Les échelles donnent les paliers. Avec le répertoire posturo-segmentaire, nous recherchons les marches entre deux paliers.

Qu’est-ce que cinq heures dans une vie ? Effectivement faire le bilan des incapacités est plus rapide, mais que fait-on avec des résultats négatifs ? On n’apprend qu’à partir du positif que l’on améliore peu à peu et qui peut déboucher parfois sur des capacités nouvelles. Quand on dit « C’est en forgeant qu’on devient forgeron », on oublie que l’apprenti frappe des milliers de fois à côté avant d’atteindre sa cible. C’’est donc en forgeant mal que l’apprenti améliore peu à peu son geste. Il en est de même pour les instruments où l’on fabrique les notes. C’est en jouant faux que l’apprenti violoniste finit par jouer juste. Si on l’empêche de jouer faux, il ne jouera jamais juste. Or nombre de kinés et de MPR veulent corriger le mouvement compensé (par des injections de botox entre autres). Le débat ne porte pas sur corriger ou favoriser le mouvement compensé, le débat porte sur l’amélioration de la fonction. Il n’est pas intéressant d’améliorer la façon de marcher sur les 10 mètres de la piste d’Analyse Quantifiée de la marche en attention focalisée. Il est fondamental en revanche d’améliorer le périmètre et la vitesse de marche de la personne. (Voir plus haut « habiletés morphocinétiques »)

Les parétiques n’ont pas d’autres moyens de bouger que ce qu’ils nous montrent. Il faut donc encourager leur façon de bouger. Ensuite il faut s’employer à corriger la posture pour éviter que les rétractions induites par les compensations ne se fixent.

Oui, ce programme est long à établir et il a vocation à s’allonger encore. Quand un patient utilise une nouvelle stratégie qui n’y figure pas, il faut la rajouter, car elle pourra peut-être servir à d’autres.

Oui c’est complexe !  Déjà que la rééducation de l’entorse de cheville n’est pas toujours simple ! Chez les IMC quadriparétiques, on se retrouve avec une rééducation portant sur les deux pieds, les deux  genoux et hanches, les deux mains, les deux coudes et épaules plus le tronc.

Il faut donc faire l’effort de découvrir une à une ses stratégies motrices pour voir si l’on peut en améliorer une et empêcher qu’une autre disparaisse faute d’entrainement.

            C’est pour cela que ce programme se transforme en bilan par le score des capacités réussies, qui nous tient informé de la stagnation, de la progression et de la régression par atelier de positions.

Il ne s’agit pas de faire l’impossible, mais « simplement » de l’’aider à faire 100% du possible et ça c’est complexe.

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[1] MESURE, S.. SULTANA, R.  Ataxie et syndromes cérébelleux; approches fonctionnelles, ludiques et sportives. Masson,  2008

[2]. Paillard, J. La machine organisée et la machine organisante.. Revue de l’éducation physique belge 17 (1977): 19-48.

[3] Sultana Mesure.(2017) Connaissances indispensables pour une rééducation neurologique efficace. Kinésithér Scient 2017,0590:19-25 

[4] global ≠ analytique ; implicite≠ explicite ; attention externe (sur la cible) ;  exogène : passive, objective, automatique, dirigée par les évènements (Attention Motor skill learning . G Wulf)

[5] CAILLOIS, Roger. Les jeux et les hommes: le masque et le vertige. Gallimard, 1958.

Profil de Positions 

Objectif N°1: trouver les changements de positions fonctionnels pour apprendre à se relever du sol

Objectif N° 2 : Une fois le relever fonctionnel et la descente fonctionnelle acquise,
nous continuons à apprendre au patient le  maximum de postures différentes comme moyen prophylactique d'intégrer les segments négligés ou déficitaires.

"Tout mouvement est un changement de posture. Il suffit de commander une posture finale pour voir s'exécuter le mouvement de façon automatique". (Feldmann et Bizzi- Cité par J. Massion. Posture et équilibre- ed Solal- p.30)

Bizzi, E, Hogan, N., Mussa-Ivaldi, F. A., & Giszter, S. (1992). Does the nervous system use equilibrium-point control to guide single and multiple joint movements?. Behavioral and brain sciences, 15(04), 603-613.

Feldman, A. G., & Levin, M. F. (1995). The origin and use of positional frames of reference in motor control. Behavioral and brain sciences, 18(04), 723-744. 1995.

Corollaire: plus on aura de postures tenues et plus on aura de changements de postures possibles
Nous avons fractionné les NEM et le  Gross Motor en 700 tâches orientées qui s'emboitent les unes aux autres et offrent le bon mouvement à acquérir au bon moment. 

Chacun des 19 ateliers comporte de 20 à 30 items.

La personne rentre alors dans un challenge ou l'objectif à court terme devient: améliorer le score de chaque palier par l'acquisition de positons intermédiaires.

• Profil des Capacités Posturales . Evolution sur 5 ans d'une quadriparésie chronique. La  patiente a amélioré Assis au sol,  4 pattes, debout espalier, A genou
  ses capacités segmentaires ont augmenté de 24%
  ses capacités d'équilibre ont augmenté de 47%
  sa vitesse de marche a augmenté de 400% et elle a acquis l'autonomie debout dedans

Plus un patient a de capacités posturales moins il a d'incapacités. (Vérité de La Pallice). Le répertoire des 520 positions est issu du développement psychomoteur de l'enfant et des méthodes qui s'y réfèrent. Nous n'utilisons plus ces méthodes comme modèle d'acquisition motrice ordonné car les patients sont hétérogènes dans leur progression. Nous les utilisons comme un fantastique répertoire de capacités motrices que nous avons classées par atelier de positions. C'est comme la bobine d'un film qui comporterait 520 images (appelés suivant les auteurs, kinèmes, praxies, mouvements, capacités, habileté, exercices... ). Plus le patient récupère d'images, meilleure sera sa coordination.
Chaque item réussi est gratifié d'un point afin de mesurer notre rééducation. (Relaté,Observé, Mesuré, Planifié ROM P- Le diagnostic kinésithérapique -E. Viel- éd.Masson- ). Le score de positions acquises est très précis: il porte sur 520 positions. Il faut donc gagner 5 positions pour faire varier le score de 1%.

• 1) Facilitation neuro musculaire proprioceptive. Techniques de Kabat. Margareth Knott. Dorothy Voss éd. Maloine
• 2) La méthode de Brunnstrom. R. Sultana éd. Masson 1994
• 3) Hémiplégie de l’Adulte .Bilan et Traitement B.Bobath. éd. Masson (2° éd.)
• 4) Développement de la motricité des enfants IMC . B. et K. Bobath éd. Masson 1985
• 5) Rééducation neuro musculaire de l’adulte hémiplégique André ALBERT éd Masson 1980
• 6) Rééducation cérébro-motrice du jeune enfant Le Métayer -Masson 1999-
• 7) Gross Motor Function.Diane J. Russel, Peter L. Rosenbaum, Lisa M. Avery, Mary Lane;. Gross Motor Function Measure. Self-Instructionnal Training CD Rom. Mac Keith Press.
• 8) Sultana Roland ( Hyères Pomponiana)  Mesure Serge (Marseille) Ataxies et syndrome cérébelleux Rééducation fonctionnelle et ludique
  Masson 2008
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