• présentation - Congrès de Kinésithérapie. JFK 2009. http://www.slideshare.net/Pierretru/atelier-jfk2009-laurent

L'ESPACE SPECIFIQUE ET LE TEMPS

L'espace espalier

L'espace modulable permet de respecter trois conditions nécessaires à la rééducation neuro motrice

1°) placer le patient dans un espace favorable afin qu'il ose se mouvoir seul sans danger. (Vient le moment où il apprend à se sevrer de la main du kiné qui le guide). (-séquences de redressement Marsal Cochet Lasalle Jaillard - Kiné Scientifique juillet 2008 N°490-

2°) donner des consignes graduées en fonction de l'équilibre possible.

3°) donner du temps pour réaliser l'ensemble des consignes


"Servomotricité": l'aide à la motricité.
Chaque kinésithérapeute peut aménager dans un coin de sa salle une demi-cage de 2 m²: deux espaliers de 1 mètre de large, sans barreau décalé, sont placés face à face à 2 mètres l'un de l'autre. Ils délimitent un volume 5m3 dans lequel une échelle, un chevron, une planche qui s'encastre dans l'échelle, une caisse , une corde avec une poulie en rail, deux élastiques, trois sangles de 1.8 m et deux sangles de 2.5m vont servir à créer l'espace spécifique aux possibilités de chacun. Banc, table, plan incliné, à bascule, harnais de suspension, prise manuelle sont instantanément créés pour répondre à ce que peut le patient à ce moment. On peut composer l'espace idoine pour des patients polyhandicapés, paucirelationnels, des personnes âgées ou des patients plus légers de rhumato traumatologie. Un kiné libéral qui travaille à la demi-heure peut très bien aménager un box modulable de 2m² afin de rallonger la séance des neuro tout en continuant de travailler à la demi-heure avec les généraux.
Nous prenons 4 patients à la fois pendant deux heures grâce à cet espace modulable qui leur permet de réaliser le programme sans danger de chute. La nomenclature permet des groupes de 3 pendant une heure et demi, cela peut suffire pour des personnes avec maladies évolutives, mais c'est insuffisant dans les affections chroniques si l'on veut travailler tous les aspects de la motricité: segmentaires, positions et transferts, déplacements et assouplissements pour les sortir de la sédentarité forcée dans laquelle les a plongée la lésion neurologique.

REEDUCATION MESUREE. PRESENTATION. PLAN

Introduction

Nous suivons les règles de la kinésithérapie factuelle et de l'"evidence based medecine".
Les études actuelles tendent à prouver qu'il faut pour le patient de neuro centrale entretenir sa motricité et sa mobilité segmentaire; ses transferts de positions et ses déplacements fonctionnels.

C'est pourquoi, dans l'impossibilité que nous sommes en kinésithérapie libérale de randomiser une population de patients pour vérifier le bien fondé de telle manœuvre par rapport à telle autre, nous avons conçu un programme de rééducation bâti sur le renforcement et l'assouplissement segmentaire, le recueil exhaustif des positions et l'entraînement à la marche. Patient et kiné mesurent les capacités motrices et examinent ensemble les histogrammes de capacités (ci-dessous).
Le kinésithérapeute fait son diagnostic et élabore un contrat de rééducation qu'il propose au patient. La rééducation neurologique a vécu trop longtemps sous l'emprise de dogmes qu'il convient maintenant de vérifier.

I. Mesure et Renforcement des Capacités Segmentaires

"Donnez moi un point fixe et je soulève la terre" - Archimède

Nous avons répertorié et classé les capacités motrices nécessaires à la construction de l' échafaudage corporel .

Membres supérieurs 12 capacités regroupées en 3 compétences
- les capacités de force en chaîne ouverte pour orienter le levier: lever le bras et pronosupination.

en chaîne fermée: pousser tirer
- la capacité de faire des mouvements vifs de sens alternés (adiadococinésie)
- les capacités d'adresse

lien: 12 CAPACITES MOTRICES DES MEMBRES SUPERIEURS

Tronc: 25 capacités en trois compétences

- 8 capacités de flexion du tronc (que nous appelons "abdos")

- 7 capacités d'extension du tronc ("spinaux")

- 10 capacités d'inclinaisons et rotations du tronc ("latéraux")

lien: 25 CAPACITES MOTRICES DU TRONC -Mesure et renforcement-

Membres inférieurs 20 capacités en 5 compétences:

nous mesurons précisément la motricité proximale et distale en chaine ouverte et fermée, et la capacité de faire des mouvements vifs de sens alternés
- hanche genou en charge pour le soutien du poids unipodal
- hanche genou en décharge pour le temps pendulaire
- vitesse de triple flexion, triple extension pour le temps pendulaire
- pied en décharge pour le temps pendulaire et le passage du pas
- pied en charge pour l'appui unipodal

20 CAPACITES MOTRICES DES MEMBRES INFERIEURS

II. Recueil Exhaustif des Positions.

Profil, Score et Apprentissage

Afin de faire un projet d'apprentissage personnalisé, nous cherchons à faire le recueil exhaustif de toutes les possibilités de changements de positions en graduant les difficultés:

Polygone statique

1. éprouver le polygone de sustentation et la résistance des leviers nécessaires en statique.

2. osciller sur les appuis sans les déplacer

Polygone Modifié

3. descendre de la position vers le bas en avant, en arrière, à droite, à gauche et remonter par le même chemin.

4. demi-tour droit. Demi-tour gauche. Déplacement avant, arrière, à droite , à gauche

Profil des Capacités Posturales (évolution à 3 ans)
la patiente a amélioré de 14% ses capacités segmentaires (histogrammes jaunes)
de 30% ses capacités d'équilibre (histogrammes bleus)
de 300% ses capacités de marche. (histogrammes de marche damiers verts: 1km à 5km/h = 100%)

• 17 ateliers posturaux: Podium, Assis au sol, Couché, Récamier, Petite Sirène, 4 Pattes, Appui Plantigrade, Suspensions, à Genou à l'Espalier, Bipodal à l'Espalier, Unipodal Espalier, à Genou, Chevalier Servant, Accroupi, Debout Ecart, Polygone de Marche, Unipodal,
• 2 ateliers de déplacements appliqués: Marches Appliquées et Impulsion

Chacun des 19 ateliers comporte de 20 à 30 items. Histogrammes jaunes bleus et verts: moyenne récapitulative SEGmentaire, POSturale et MARche

Plus un patient a de capacités posturales moins il a d'incapacités. (Vérité de La Pallice). Le répertoire des 505 positions est issu du développement psychomoteur de l'enfant et des méthodes qui s'y réfèrent. Nous n'utilisons plus ces méthodes comme modèle d'acquisition motrice ordonné car les patients sont hétérogènes dans leur progression. Nous les utilisons comme un fantastique répertoire de capacités motrices que nous avons classées par atelier de positions. C'est comme la bobine d'un film qui comporterait 505 images (kinème). Plus le patient récupère d'images, meilleure sera sa coordination.

Chaque item réussi est gratifié d'un point afin de mesurer notre rééducation. (Relaté,Observé, Mesuré, Planifié ROM P- Le diagnostic kinésithérapique -E. Viel- éd.Masson- ). Le score de positions acquises est très précis: il porte sur 505 positions. Il faut donc gagner 5 positions pour faire varier le score de 1%.

• 1) Facilitation neuro musculaire proprioceptive. Techniques de Kabat. Margareth Knott. Dorothy Voss éd. Maloine
• 2) La méthode de Brunnstrom. R. Sultana éd. Masson 1994
• 3) Hémiplégie de l’Adulte .Bilan et Traitement B.Bobath. éd. Masson (2° éd.)
• 4) Développement de la motricité des enfants IMC . B. et K. Bobath éd. Masson 1985
• 5) Rééducation neuro musculaire de l’adulte hémiplégique André ALBERT éd Masson 1980
• 6) Rééducation cérébro-motrice du jeune enfant Le Métayer -Masson 1999-

III. Mesure et Entraînement à la Marche Fonctionnelle et Performante.

Nous séparons les exercices de marches appliquées (sur 2 ou 10 mètres) de l'entraînement à la marche sur le périmètre. Pendant l'entraînement sur périmètre nous n'essayons pas de corriger le dessin de sa marche. Corriger les signes neuro par la conscience est impossible. Nous les entraînons à marcher plus vite et plus loin.

IV. Mesure et Assouplissement Articulaire.

Nous mesurons leur morphologie à des repères anatomiques et nous mesurons leurs différentes amplitudes en mesurant la corde de l'arc articulaire en cm , mesure beaucoup plus précise que le "goniomètre". La séance se termine par un étirement complet des quatre membres et du tronc.

On peut nous objecter que ce bilan est trop long:

Ce n'est pas qu'un bilan, c'est un programme de rééducation mesuré. Il faut 3 heures pour le réaliser mais on peut l'étaler sur plusieurs séances. On ne fait perdre de temps ni au patient, ni au kinésithérapeute puisqu'on est d'emblée dans la rééducation et c'est la rééducation qui est mesurée. Il faut que les kinésithérapeutes tirent les conclusions de la neuroplasticité. C'est par la répétition des plus hautes capacités motrices que l'on en invente de nouvelles. Il faut donc répertorier ces capacités, c'est long. Comment faire un bilan des 4 membres du tronc, de l'équilibre et de la marche en moins de temps?
Il faut du temps pour appréhender les capacités réelles d'un patient de neuro centrale, à cause des troubles cognitifs associés, à cause de la dépression consécutive à l'atteinte, à cause des explications que l'on doit fournir aux questions du patient qui veut comprendre "sa" motricité. Si l'on réalise une échelle rapide, le patient n'est pas en confiance et le bilan pour être rapide risque de ne point correspondre aux possibilités réelles du patient. Le fait de mesurer très précisément toutes les capacités du patient, renforce l'effet de la rééducation. Le patient est surpris: "on ne m'avait jamais évalué comme ça!" Lui même découvre des choses dont il ne se croyait pas capable. "La connaissance des résultats (CR) est un facteur motivant pour les patients. La répétition avec la CR permet d'augmenter les performances".- Sultana- Kiné Scientifique fév. 2005 p. 26-

De ce recueil de données, nous déduisons, l'EPA, l'EPD, le Tinetti que nous pouvons comparer à notre projet.

• Qu'est ce que 3 heures pour un patient qui souffre de séquelles à vie?

Le bilan exhaustif, est l'outil du kinésithérapeute praticien,

L'échelle est l'outil du cadre kiné et du médecin qui ont besoin de tests de passation rapide pour établir le niveau d’un patient.

La problématique du praticien est inverse. Il ne cherche pas à réduire l'activité motrice du patient à quelques tests, il recherche au contraire les épreuves intermédiaires pour essayer de gagner le palier suivant. Le bilan exhaustif, n'est pas "fastidieux" (Bleton -Kiné Scientifique Sept 08-). Il est passionnant et permet la connaissance complète de la motricité du patient. Seul le bilan exhaustif permet un programme individualisé, des séances variées et dynamiques à court moyen et long terme.

La difficulté est de faire ensuite la synthèse de tous ces détails. C'est ce que nous avons essayé de faire dans les histogrammes présentés ci-dessus. Chaque score apparaît par capacités segmentaires, par position et nous renvoie à sa fiche papier pour travailler l'améliorable. La synthèse tirée du bilan exhaustif sera forcément plus précise que la synthèse tirée de quelques épreuves.

254 patients différents SEGmentaire POSitions MARche Barthel

Étude de cohorte rétrospective: les 254 patients sont classés selon leurs capacités segmentaires croissantes .
Chaque patient est défini par 3 points: SEGmentaires, POSitions, MARche.
46 ans de moyenne d'âge,
bilan fait en moyenne 12 ans après la lésion initiale après rééducation.
(AVC, Parkinson, SEP, Trauma Crâniens, IMC, Atteintes médullaires)

SEGmentaire : moyenne des 4 membres et du tronc (carré bleus classés par ordre croissant de 0 à 99%)
POSitions: (carré rose= % de positions réussies sur 505)
MARche: (triangle jaune = score de marche: 100% = 1 km parcouru en 12 minutes (5 km/h)


Seuil d'incapacités
En dessous de 33% de capacités segmentaires: la personne est tellement faible qu'elle ne peut construire que très peu de positions.
Le SEG POS MAR est dégressif: les capacités segmentaires sont supérieures aux capacités posturales qui sont supérieures aux capacités de marche.
Aucun patient n'a la marche autonome. Les rares qui arrivent à marcher se déplacent dans les parallèles.


Au dessus de 66% de capacités segmentaires: la tendance est inverse.
Le Seg Pos Mar est progressif: le score SEGmentaire est inférieur au score POSition qui est inférieur au score de MARche. Seuls 4 patients /103 (4%) marchent à moins de 2,5 km/h. Les 4 sont ataxiques.


Entre 33 et 66% de capacités segmentaires: la population est hétérogène.
Il faut analyser cas par cas les corrélations entre les trois scores;
Les capacités segmentaires servent de base pour évaluer le potentiel de la personne. Aucun de ces quatre scores ne parle individuellement. Il est nécessaire de les mettre en parallèle pour faire le diagnostic kiné.

La corrélation entre capacités SEGmentaires et POSturales est assez bonne:
R²= 0,85. Ce qui semble logique: plus on a de capacités segmentaires, plus on a de leviers pour élever des positions.



En revanche la corrélation entre POSitions et MARche est moins bonne: R²= 0,79
à cause des ataxiques en bas à droite hors de la bande. Les ataxiques dynamiques ont une bonne statique posturale mais un déplacement défectueux.
à cause des IMC en haut à gauche hors de la bande:
ils se lancent à marcher avec un score postural très faible.

I. 12 CAPACITES MOTRICES DES MEMBRES SUPERIEURS

Nous entraînons les patients à travers douze tâches orientées en trois rubriques : Force, Vitesse Adresse.

Force Du Membre Supérieur
de Bertha Bobath à Perfetti, on a longtemps pensé que la force détruisait l’harmonie gestuelle. Par souci de vérifier cette assertion nous avons entrepris de quantifier la force de nos patients dans des suites de mouvements requérant fléchisseurs et extenseurs.


1. Force et amplitude: lever le bras

Mesurer la hauteur à laquelle on peut lever le le coude
h = longueur du bras au zénith + hauteur de l'accromion.

2. force : épauler lever en équilibre :
Soulever 10 fois le dixième de son poids :1°) Epauler : le sac de sable est tenu en bas, bras tendu le long du corps. L’amener par l’arrière à reposer sur l’omoplate, le poignet en extension.

2°) Lever la main au dessus de la tête poignet en extension.
Soulever 10 fois de suite le dixième de son poids.

Raisons du choix : Ce mouvement débute par une flexion du coude qui pourrait exagérer la spasticité mais il se poursuit par une extension du coude associée à une élévation du bras et extension du poignet. Il ne peut donc pas renforcer la spasticité.









3. force de pro- supination

Objectif : tourner 2/3 de son poids de la position supination à pronation et retour 10 fois de suite : Descriptif : Bâton-pilon utilisé précédemment. (55 cm avec un kg à une extrémité.) Moment recherché = 1kg x longueur de levier en cm = 2/3poids en kg Coude au corps amener de l’horizontale médiale, à l’horizontale latérale une masse de 1 kg avec un bras de levier variant de 1cm à 60cm (pour quelqu’un de 90 kg) . Exemple une personne de 60 kg fait dix mouvements avec un bras de levier de 40 cm.
Raisons du choix : Dans les activités journalières, la fonction de la pro supination est souvent liée à la force fixatrice de la prise manuelle. (Ouverture de couvercle, tour de clef etc…)


4. force : appui 5 doigts = 0.4 poids du patient.
La paume ne doit pas toucher la balance. Appuyer sur la pulpe des 5 doigts. Envoyer une force égale au poids multiplié par 0.4.

Certains ne peuvent s'appuyer sur la paume par défaut d'extension des fléchisseurs et s'appuient ainsi sur le sol pour se relever.

D'autres relèvent ansi de quelques centimètres leur épaule et renvoient ainsi d'avantage de poids sur les pieds.

5. force : appui sur paume de main objectif = 2/3 du poids :
Raison du choix :
- Force nécessaire à l’enfant qui marche en «Mowgli »
- Force nécessaire à la personne qui s’appuie par terre pour se redresser
- Force nécessaire aussi pour les protections à la chute sur main ou sur coude (ci-dessous)

6. force : appui sur avant bras objectif = 2/3 du poids : Pour la rééducation des hémiplégiques massifs côté atteint, on place le bras dans une attelle de verrouillage de coude (ci-dessous) afin de permettre la poussée sur la balance.
La poussée sur la balance signe un transfert du poids du corps sur la zone déficitaire. C'est une prise de conscience de la possibilité d'appui qui vient délivrer le patient de cette peur de s'appuyer sur le segment déficitaire.
En fin de séance, c’est un bon étirement auto passif.











7. force : traction objectif 2/3 de poids
Mesurer la capacité de tirer sur le dynamomètre avec le coude fléchi au maximum. On demande à la personne de tirer sur le dynamomètre en arrêtant la mesure dès que le coude s’ouvre au delà de 90°.
Raison du choix : mesure de la force globale de préhension traction pour être capable de se retenir dans les transports en commun.
Voir si l’on augmente ou pas la spasticité.
La force se stabilise après entraînement à 2/3 du poids.

8. force : suspension.
Raison du choix : Force pour porter un sac, une valise ou se retenir dans les transports en commun. La suspension manuelle a été longtemps suspectée d’augmenter la spasticité. En fait c’est la nouveauté des efforts, la douleur de la rétraction, l’absence de coussinets de mains qui augmentent la spasticité. La force nécessaire pour se suspendre à l’espalier est ½ du poids de la personne par main. On demande à la personne de tirer sur le dynamomètre en pliant les genoux et en laissant le coude tendu. Par un entraînement progressif on voit cette force évoluer au dynamomètre jusqu’à 2/3 du poids. Les plus jeunes arrivent à se suspendre de tout leur poids à une seule main.
NOTE : coté hémiplégique, au dynamomètre on fait facilement la différence entre force de préhension contrôlée et spasticité.
La spasticité cède à 10-12 kg et diminue à chaque tentative alors que la force de préhension progresse au cours de la rééducation


MESURE QUANTITATIVE DE LA DOULEUR
Utiliser une balance pour les forces d’appui et le dynamomètre pour les forces de traction constitue un excellent marquage du seuil douloureux. Il faut alors veiller à entraîner les patients en deçà de ce seuil douloureux pour favoriser le renforcement progressif des éléments protecteurs cutanés pour les appuis, des éléments conjonctifs pour les tractions et des synergies musculaires protectrices de l’articulation pour appuis et tractions.

9. Vitesse ou Adiadococinesie Du Membre Supérieur
Difficultés pour faire des mouvements vifs alternés de sens opposés.
Raisons du choix : l’adiadococinésie affecte tous les syndromes neurologiques centraux : pyramidaux, extra- pyramidaux, cérébelleux, athétosique. Dans les cas d’hémiparésies, l’adiadococinésie est particulièrement intéressante pour surveiller l’évolution de la spasticité à l’effort.
Elle se teste habituellement en pro-supination, mais il y a alors :
- une marge d’erreur importante pour la compter (environ 36 cycles en 10’’)
- de grandes difficultés à borner le mouvement afin qu’il ne soit pas tronqué.
C’est pourquoi nous préférons utiliser :

22 frappes épaule opposée-cuisse homolatérale en 10’’ (au timer sonore afin de garder les yeux sur le patient).
Le bornage est net, (on peut l’adapter si nécessaire en le notant : exemple une frappe au pectoral). Les personnes en équilibre précaire ont une différence de 3 mouvements entre la position assise et debout.
- moins électives que la pro-supination, les frappes épaules cuisse requièrent une synergie bras, avant bras main intéressant l’ensemble des muscles directeurs et fixateurs. C’est un bon marqueur pour juger de la vivacité du mouvement. Ceux qui réussissent partiellement sont ceux qui vont lentement ou qui ne peuvent appliquer la consigne pendant 10 secondes et frappent deux fois de suite sur l’épaule ou la cuisse et perdent du temps.

• Adresse Manuelle
  Il ne nous paraît pas nécessaire de faire un bilan de motilité sur la main car une motilité altérée à 2/3 au bilan MRC ou 3/5 au Held Pierrot Dessailigny se traduit par un score moyen autour de 10% sur les 3 épreuves décrites ci dessous . Cela reflète mieux l’utilisation fonctionnelle de la main qui se réduit à une ou deux activités assistantes par jour (tenir le sac tant qu’on ouvre la porte etc…) La mesure de l’adresse se fait à travers 3 épreuves rapidement menées avec un matériel rudimentaire.
  
  

10. adresse en prise grasp: remonter 10 fois le pilons en une seule prise

Le pilon est perpendiculaire au poignet.










Bâton de 55 cm avec 1 kg enveloppé de mousse à l’extrémité basse et une butée de mousse à l’extrémité haute. Tenu verticalement devant soi, main à hauteur de la taille, le poids en bas. Il faut que la personne réussisse à monter avec le moins de prise possible. Une personne valide parvient à relever le pilon d'un seul coup. On compte le nombre de mouvements nécessaires pour remonter le pilon de 50 cm jusqu’à l’autre extrémité et on divise par dix.
Raisons du choix : ce mouvement est intéressant car au mouvement de triple flexion du membre, il faut associer une brusque ouverture des doigts pour libérer la montée du pilon :
- les patients pyramidaux doivent apprendre à domestiquer leur spasticité
- les patients extrapyramidaux doivent donner de l’amplitude à la racine car ils ont tendance à freezer sur la prise.
- les patients cérébelleux doivent réfréner cette amplitude car ils ont tendance à lâcher le pilon
- les patients apraxiques doivent se familiariser à l'exercice pour garder la bonne inclinaison radiale.

11. adresse en "power grip": lancer un bâton de 30 cm: 10 demi jongles
Lancer un bâton de 30 cm et le rattraper par l’autre extrémité 10 fois sans échec. C’est le type même d’exercice qui sépare le maladroit du pathologique. Car le maladroit résout le problème après quelques essais alors que le pathologique échoue.
Raisons du choix : difficulté supplémentaire par rapport à l’épreuve précédente : le bâton est dans le prolongement de l’avant-bras.
- les patients pyramidaux ont beaucoup de mal à lâcher le bâton au on moment à cause de la montée de la spasticité.
- les patients extrapyramidaux ont des difficultés à relâcher la racine pour donner l’amplitude nécessaire au lancer.
- les patients cérébelleux doivent retenir l’amplitude du geste et ont un retard au rattraper.

- les patients apraxiques ont beaucoup de mal à ouvrir en supination au bon moment pour rattraper le bâton.

12. adresse de la pince tri-digitale: enlever placer 9 crayons
« nine hole pegs » épreuve validée et utilisée par les neurologues.
On a remplacé les chevilles par des crayons plus faciles à trouver. Plantés dans une planche percée de trous plus larges que les crayons afin de les faire rentrer sans avoir besoin d’appuyer. Epreuve étalonnée par les neurologues à 18’’.

Raisons du choix: beaucoup plus rapide et précis que L'action research Arm Test (ARA) et Motor Activity Log (MAL) qui ont un système de cotation qualitatif - KS 450 - décembre 2004
- les patients pyramidaux ont beaucoup de mal à replacer les crayons dans les trous.
- les patients extrapyramidaux ont un ralentissement de l'épreuve.
- les patients cérébelleux doivent retenir l’amplitude du geste et ont un retard au rattraper.
- exercice simple et répétitif parfait pour les patients apraxiques

(publié par kiné scientifique janvier 2007)

I. RENFORCEMENTS MEMBRES SUPERIEURS

La musculation est excellente pour les personnes cérébro et médullo lésées car outre le renforcement segmentaire elle développe l'entraînement cardio respiratoire

Pour les "pyramidaux".

L'effort est une épine irritative qui augmente la spasticité. Il faut donc faire de la musculation pour accoutumer la personne à l'effort et relever ainsi le seuil d'apparition de la spasticité. A condition bien sur de surveiller les amplitudes articulaires

I. 25 CAPACITES MOTRICES DU TRONC -Mesure et renforcement-

tronc : 25 épreuves de motricité

Mesure: 1 point par capacité réussie.

Flexion du tronc / 8 capacités
1. Assis à califourchon ramener le tronc de 45° à la verticale;

2. Couché sur le dos, mains à l’espalier, décoller les membres inférieurs

3. Couché sur le dos, pieds bloqués : s’asseoir

4. s’asseoir avec élan des cuisses -








5. s’asseoir avec élan des bras -

6. s’asseoir sans élan mais en décollant les jambes (on peut mesurer les progrès en mettant des poids aux chevilles.)








7. s’asseoir sans décoller les jambes








8. jambes crochet s’assoit sans décoller les pieds.

Extension du Tronc : 7 capacités
à plat ventre (pro cubitus)
1. tourner la tête à droite
2. tourner la tête à gauche
3. décoller les deux épaules




4. bras en rotation interne décoller la poitrine, jusqu’à la base du sternum.
5. Décoller la poitrine bras en croix
6. Décoller la poitrine bras devant
7. Tenir 30’’

INCLINAISON LATERALE ET ROTATIONS du TRONC (carrés, obliques …) 10 capacités
Couché sur le côté droit
1. en appui sur coude décoller le bassin de 2cm
2. de 15cm




3 et 4. idem sur le côté Gauche



5. pieds et cuisse bloqués : décoller le tronc de 2cm,
6. 10 fois de 15cm
7 et 8. idem sur le côté gauche

Décubitus
9. Cuisses fléchies sur la poitrine, basculer les cuisses à droite

10.Basculer les cuisses à gauche

• Entraînement à l’effort
  - renforcement 4 faces à la table en arc.
  

EXERCICES RESPIRATOIRES
Les exercices expiratoires au peak-flow sont réalisés par des tétraplégiques, or ils ne peuvent mobiliser les abdominaux et les intercostaux externes. Ils réalisent la montée de pression par la bouche comme les trompettistes. Exercices inspiratoires : réalisé avec des appareils de type « voldyne » afin de favoriser l’exercice forcé du diaphragme.
(publié par kiné scientifique janvier 2007)

I. 20 CAPACITES MOTRICES DES MEMBRES INFERIEURS

Capacités Motrices Des Membres Inferieurs
Il s’agit de vérifier que le levier membre inférieur a :
- la force nécessaire de soulever le poids de la personne en chaîne fermée.
- le meilleur dessin cinétique possible dans le temps pendulaire de la marche.
On divise l’activité motrice du membre en 5 compétences :
- Contrôle de hanche et genou en chaîne ouverte,
- Contrôle de hanche et genou en charge,
- Adiadococinésie, triple flexion, triple extension.
- Contrôle du pied en chaîne ouverte,
- Contrôle du pied en charge.

Le Medical Research Council Testing (MRC) est fiable et reproductible car il est coté sur 3 points.
0: aucun mouvement.
1 : ébauche de mouvement volontaire
2 : mouvement volontaire inclus dans un schéma syncinétique
3 : mouvement volontaire sélectif et quantifiable

Le bilan de Held Pierrot Desseilligny
0: absence de contraction
1: contraction perceptible sans déplacement du segment
2: contraction entraînant un déplacement quel que soit l'angle parcouru.
Le bilan de Held Pierrot Desseilligny devient subjectif à partir de 3:
3: le déplacement peut s'effectuer contre légère résistance
4: contre résistance plus importante
5: identique au côté sain.

Un bilan de motilité complet est tellement long qu’il devient souvent une appréciation globale de la motricité qui oublie les détails importants de la fonction.
C'est pourquoi, nous n'avons voulu retenir que les incapacités importantes et objectivement mesurées soit en MRC soit contre un poids gradué en kg.




Hanche-Genou en chaîne ouverte: 8 capacités

10 ÉLÉVATIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR
1°) on note le poids appliqué sur la jambe (1/10 du poids du corps)
2°) on note la qualité MRC
0: ne décolle pas
1: décolle moins de 10 cm.
2: décolle plus de 10 cm ou avec signes neurologiques ou avec flexion du genou.
3 : lève 10 fois la jambe à 40 cm sans signe neurologique, genou verrouillé.



10 EXTENSIONS DE GENOU (assis au bord de table) jambe pliée à 90°
3°) on note le poids appliqué sur la jambe (1/10 du poids du corps)
4°) on note la qualité MRC
1: amplitude inférieure à 60°
2: amplitude supérieure à 60° mais genou non verrouillé ou mouvement avec signes neurologiques
3 : déplacement d’amplitude normale sans signe.




5°) ROTATIONS MÉDIALE 45° + LATÉRALE 90° 10 FOIS (couché sur le dos)
1: amplitude <30°
2: amplitude> 30° mais incomplète ou avec signes neurologiques
3: amplitude normale, sans signe neurologique.

( ex: la rotation latérale du membre inférieur gauche de ce jeune homme est incomplète,elle sera cotée à 2)













6°) 10 EXTENSIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR (couché à plat ventre)
on note le poids appliqué sur la jambe (1/10 du poids du corps)







10 FLEXION GENOU (couché à plat ventre)
7°) une note de qualité MRC
1: <30°
2: > 30° mais inférieur à l’amplitude normale ou syncinétique
3 : déplacement d’amplitude normale
8°) on note le poids appliqué sur la jambe (1/10 du poids du corps)









Hanche genou en charge unilatérale: 3 capacités

1°) TRIPLE EXTENSION EN CHARGE: "cuisse de fer"
il s'agit de savoir sur quelle amplitude la personne est capable de relever son poids sur une seule jambe. Pour cela on la place dans une porte ouverte face à la cloison. La personne se tient en plaçant les mains de part et d'autre de la cloison.
On place le genou sur une cale et elle se remonte en prenant garde de ne pas pousser sur le pied arrière. Ensuite il suffit d'enlever la hauteur de la cale à la hauteur du plateau tibial pour trouver l'amplitude développée.



2°) 10 SAUTS A CLOCHE PIED FACE A L'ESPALIER

3°) LEVER LE PIED
face à l'espalier poser le pied sur une caisse: hauteur = plateau tibial x 1,5

adiadococinésie vitesse de contraction alternative

COUCHE sur DOS: En 10'', toucher douze fois le sol après être allé toucher la main du kiné à la verticale de la hanche.

Pied en appui: 5 capacités
notées sur 3 MRC

1°) MONTER s/ POINTE:

unipodal 10x 8cm
Appliquer le front sur le poteau ou le montant de la porte, pour empêcher les compensations

1 : moins de 10 décoller,
2 : 10 décoller incomplets,
3: décoller 10 fois le talon de 8cm sans signe neurologique (syncinésie, tremblement)
Raisons du choix : assumer son poids dans le pas postérieur.



2°) RELEVER LE PIED SUR TALON

unipodal 10 x 5cm
Appliquer le front sur le poteau ou le montant de la porte, pour empêcher les compensations.

1:moins de 10 décoller
2 : 10 décoller incomplets ou syncinétiques
3: décoller 10 fois le 5ème méta de 4 cm sans signe neurologique (syncinésie, tremblement)

Raisons du choix : assumer son poids dans le pas antérieur




3°) SUPINATION UNIPODALE EN CHARGE

1 : moins de 10 décoller,
2: 10 décoller incomplets ou syncinétiques,
3 : 10 décoller complets sans signe neurologique (syncinésie, tremblement)
Face à l’espalier : Chavirer le pied en varus et revenir 10 fois à plat
Raisons du choix : Assumer latéralement son poids dans le temps unipodal






4°) PRONATION DÉCOLLER BORD EXTERNE

1 : moins de 10 décoller,
2: 10 décoller incomplets ou syncinétiques,
3 : 10 décoller complet sans signe neurologique (syncinésie, tremblement)
Décoller le bord externe du pied en charge.
Raisons du choix : Assumer latéralement son poids dans le temps unipodal








5°) SLALOM: pro-supination en charge bipodale
Face à l’espalier: transférer le poids du corps latéralement afin de chavirer les deux pieds l’un en pronation, l’autre en supination dans le mouvement de slalom pour évaluer la capacité de pronation supination en charge.
Raisons du choix : faire sentir à la personne la possibilité de mouvements latéraux du pied et le transfert du poids du corps.

Pieds chaîne ouverte: 3 capacités
notées sur 3 MRC

1°) COUCHE SUR LE DOS: relever le pied d'un plan vertical avec le genou tendu








2°) ASSIS SUR UNE CHAISE: relever le pied genou fléchi battre la mesure




















3°) ASSIS SUR UNE CHAISE: 10 abductions-adductions on note sur 3 MRC.











[i] Principales échelles d’évaluation : J.Pélissier. F. Pélas. C Bénaïm –IPSEN- p.19

(publié par kiné scientifique janvier 2007)

I. RENFORCEMENT DES MEMBRES INFERIEURS

Résistance 4 faces contre élastique

L'effort est une épine irritative qui augmente la spasticité.

Par la musculation on va accoutumer la personne à l'effort et relever ainsi le seuil d'apparition de la spasticité. A condition, bien sûr, de surveiller les amplitudes articulaires.
Vélo - presse - rameur - Monter sur espalier - quadriceps

II. RE-EDUCATION DES POSITIONS

Principes Physiques
On choisit un mode d'acquisition par ordre de difficultés croissantes.

1. Équilibre sur polygone fixe
On demande à la personne de tenir la position 30 secondes

2. tangage et roulis.
On demande à la personne de déplacer son centre de gravité d'avant en arrière, de droite à gauche, sur le polygone sans se déplacer.

3. Modifier le polygone. Descendre et remonter.
On demande à la personne de descendre vers la droite, la gauche, l'avant ou l'arrière et de remonter par le même chemin afin de contrôler les quatre sens de l'espace environnant. Quand le patient est assis au bord du lit, il n'est pas intéressant de savoir s'il écarte le bras quand on le pousse. Il est intéressant de savoir s'il pourra se réceptionner sur le coude. Il faut donc vérifier, avant, que la position d'arrivée (récamier) est tenue. Sinon à quoi servirait cette réaction à la chute? Quand on a vérifié qu'il tient bien la position d'arrivée récamier, le plus simple est de lui demander s'il veut, depuis la positon départ assis, se coucher à droite ou à gauche. Il est inutile de rechercher des pseudo réactions automatiques qu'il aurait gardé enfouies quelque part dans son cerveau. On vérifie que la position de départ est possible, que la position d'arrivée est possible, ensuite on demande le changement de position.

4. Se déplacer.
Après avoir déployé des trésors de pédagogie dans les roulis afin de réussir à libérer un appui, on demande à la personne de:
- faire demi-tour vers la droite, la gauche.
- se déplacer vers l'avant, l'arrière, la droite, la gauche.

Neuropédagogie
Les kinésithérapeutes n'ont pas totalement fait leur miel de la neuro plasticité. Ils ont encore quelques réticences à troquer leur casquette de thérapeute pour celle de thérapeute qui soigne par la pédagogie.

1. la consigne simple.
On donne une consigne simple, avec des mots simples. Si le patient n'y parvient pas il est inutile de lui expliquer comment faire ou alors d'un mot!

2. le kiné moniteur.
S'il ne répond pas à la consigne simple, on lui montre en miroir et de dos

3. le kiné guide
S'il ne reproduit pas le mouvement, on le guide doucement vers ce qu'on veut lui faire découvrir.

En motricité cérébrale, le guidage a eu son heure de gloire avec la période des "points clés" . Le kinésithérapeute saisissait "son" patient par la main, le pied ou la tête et l'amenait dans un ballet harmonieux à l'endroit voulu par le kiné. C'est un spectacle fascinant pour les étudiants qui ont hâte d'acquérir les gestes qui guident pour devenir à leur tour maître de ballet. http://www.medecinephysique.net/pdf/reeducimc.pdf. Si le guidage reste valable pour le petit enfant, dès que l'enfant accède à la consigne motrice il faut les lâcher et leur laisser l'initiative du mouvement.
Nous plaçons le patient dans un espace sécurisé, à sa mesure et on le met en situation d'exercer son équilibre sans danger.
Quand un kinésithérapeute note les difficultés extrêmes pour faire exécuter les consignes sur un polygone fixe, dans un espace sécurisé,
quand ce kinésithérapeute a passé des heures à déployer des trésors de patience et d'astuces pédagogiques pour que le patient accepte (à l'arrêt dans un box sécurisé) le transfert de son bassin sur son appui déficitaire afin de libérer le membre valide
ce neurorééducateur sait parfaitement que le patient ne pourra modifier quoi que ce soit pendant la marche.

Faire croire au patient qu'il pourra modifier sa façon de marcher parce que son kinésithérapeute lui en donne l'ordre est au mieux de l'ignorance, au pire de la maltraitance.
La volonté sert à déclencher un apprentissage, la motivation, la concentration ou un mouvement déjà automatisé.

Le mouvement volontaire est une voie lente qui peut servir à contrôler les modalités d'un mouvement en statique, mais il n'est d'aucun recours pour modifier le dessin d'un déplacement. Ça va trop vite et il y a trop de choses à penser.
La dichotomie entre mouvement volontaire et mouvement automatique vient polluer la compréhension de la motricité cérébrolésée. Il n'y a pas de mouvement volontaire: on fait volontairement un mouvement automatique.

Neurologie cérébrale comportements moteurs
En neurologie centrale, le rééducateur rencontre 4 types de comportements moteurs:
1. le manque de mouvement: paralysies, parésies (syndrome pyramidal)
2. le trop de mouvements: ataxies, athétoses
3. le trouble du démarrage du mouvement (syndrome extrapyramidal, frontal, atrophies multisystématisées)
4. le trouble de l'intégration du mouvement et de l'espace (héminégligence, hémiasomatognosies etc...) mais on peut mettre aussi dans ce groupe les aphasiques, apraxiques, tous ceux qui peinent à transformer de la consigne verbale en mouvement.

Certaines pathologies (traumatisés crâniens, IMC.. ) combinent les quatre troubles.
Face à chacun de ces signes, le kinésithérapeute va imaginer un espace qui va pouvoir être appréhendé par le patient.

Rééducation ou Réadaptation?
Les phases de rééducation et réadaptation ne se différencient pas par les exercices proposés mais par la fréquence de la rééducation.
Après plusieurs séries de bilans qui objectivent une stagnation, on passe d'une fréquence de gain à une fréquence d'entretien. Lorsque le patient reviendra faire sa séance d'entretien, il est évident qu'il faudra faire:
- du renforcement segmentaire sur les 4 membres et le tronc
- de l'étirement assouplissement sur les 4 membres et le tronc
- de l'entretien des derniers équilibres acquis (les plus précaires)
- de l'entraînement à la marche

Les kinésithérapeutes adorent se lancer dans des guéguerres picrocholines ou des débats surréalistes pour savoir si tel kiné puriste fait une rééducation de gain ou si tel kiné (moins regardant) utilise les compensations et renforce syncinésie et spasticité. Ce sont des réponses à des questions qui ne se posent pas.
Le plus bel hémiplégique du monde ne peut donner que ce qu'il a. Le patient ne prend pas une mauvaise habitude, il répond à une déficience. Et il n'y a que trois réponses à un item. C'est soit impossible, soit possible sans signe neurologique, soit possible avec signes neurologiques. Le signe neurologique n'est pas l'expression d'une mauvaise habitude, il est l'expression de la déficience. On peut essayer d'y pallier par une orthèse mais on ne pourra pas le soumettre à la volonté du patient.

II. COUCHE RETOURNEMENTS 22 capacités motrices

Le retournement de l'enfant est acquis autour de 6 mois. On peut initier un retournement de 4 façons différentes:
- lancer la main et rotation du tronc
- lancer le membre inférieur en adduction
- pousser sur le membre inférieur en pont.
- flexion foetale et chute en chien de fusil.
Au kinésithérapeute de développer le moyen le plus facile pour le patient.

RETOURNEMENTS: 12 capacités
- retournement latéral droit par prise
- retour sur le dos (ci-contre)
- retournement latéral gauche par prise
- retour sur le dos

- retournement 1/4 à droite sans prise - retour sur le dos.
- retournement 1/4 à gauche sans prise - retour

- retournement 1/2 (dos-ventre) à droite sans prise - retour sur le dos par la droite

-retournement 1/2 à gauche sans prise - retour sur le dos par la gauche
2 espaliers face à face, espacés de 2 mètres composent un volume modulable qui s'adapte aux consignes.(ci dessus prise manuelle)

PONT: 3 capacités
- pont à 2 pieds
- pont pied gauche
- pont pied droit








DÉPLACEMENTS: 6 capacités

- Pivot: couché sur le dos, 1/4 de tour à droite

quel que soit le moteur: pieds ou épaules.

- couché sur le dos 1/4 de tour à gauche

- se décale sur le dos de 50 cm à droite

- à gauche idem, quel que soit le moteur, pied ou épaules.

- remonte sur le dos de 50cm par poussée des pieds ou reptation d'épaules

- 50 cm sur le dos vers le bas (par traction du pied et reptation. mouvement très difficile à effectuer)

- rampe 2 mètres.

II. ASSIS PODIUM 24 capacités d'équilibre

Ce n'est pas un bilan, c'est une séance mesurée. Chaque item réussi marque 1 point.
Le podium est plus ferme que le lit et permet une acquisition plus facile de la position assis.
L'équilibre peut être gêné par un adductum important qui déporte le bassin et le rachis.
Le kiné essaie alors de placer le patient à califourchon pour utiliser cet adductum comme un étau fixateur.
L'équilibre peut être gêné par des équins qui viennent déjeter les genoux latéralement. Le kiné s'assoit alors sur les genoux du patient pour essayer de réduire l'équin. Si l'équin est irréductible, il faut alors caler les deux pieds au sol ou élever le podium pour travailler jambes dans le vide.

ASSIS AU PODIUM: 3 capacités
- Assis <30’’>30''
- Assis se penche en avant et touche le sol (ici protégé par une barre, en apprentissage, point non acquis)


RECAMIER PODIUM: 3 capacités de chaque côté
- Récamier Droit, tient 30''.(ci-contre)
- Assis, Descend en Récamier droit
- de Récamier Droit se rassoit


- Récamier Gauche 30’’
- Assis, Descend en Récamier Gauche
- de Récamier Gauche se rassoit







Se couche et s'assoit: 8 capacités
- à Droite (sur l'épaule)
- Se rassoit / la Droite en s’accrochant
- Se rassoit par la droite Sans s’accrocher uniquement par appui

- Assis Se couche à Gauche
- Se rassoit par la Gauche en s’accrochant
- Sans s’accrocher.













- Assis se couche en arrière
- Se rassoit par l'arrière


COUCHE: 2 capacités
- Met jambes dans le vide
- Les remonte

















DÉPLACEMENTS: 2 capacités
- Assis se décale de 50 cm à droite
- se décale de 50 cm à gauche

QUITTE LE PODIUM: 3 capacités
- Se lève accroché à l’espalier
- Transfert seul
- Descend à genoux:


Servo-motricité = aide à la motricité
ci-contre : Descente autonome à genou, face au podium. Protégé par des sangles
Il faut que le podium puisse s'engager entre deux espaliers afin de bénéficier d'ancrages au point nécessaire.

II. ASSIS AU SOL 18 capacités

ASSIS AU SOL est beaucoup plus difficile que assis podium à cause de la tension des ischio jambiers qui renvoie le patient en arrière. Il faut bien souvent précéder cette séance de flexions passives du tronc. Attention alors aux ostéomes de hanche.

Ici la main valide tient la main plégique en s'accrochant au genou plégique. C'est une sculpture plastique en équilibre précaire que le kinésithérapeute réalise passivement avec l'accord du patient.

POLYGONE FIXE: 6 capacités

- tient Assis sans appui dorsal moins de 30'' (quel que soit le procédé)

- plus de 30 ''

- yeux fermés - tête en extension-

- 10 tangages - 10 roulis (ci-contre sur une planche avec un axe carré)-

DESCENDRE REMONTER: 6 capacités

- se couche à droite - se relève

- se couche à gauche - se relève

- se couche en arrière - se relève

(ci-dessus la jeune fille ne tient pas assis et ne marque donc pas de point. En revanche, aidée par des sangles élastiques, elle peut continuer à s'entraîner assise.)

DÉPLACEMENTS: 6 capacités

- 1/2 tour à droite (en s'aidant des pieds et des mains)

- 1/2 tour à gauche

- 1 mètre vers l'avant

- 1 mètre vers l'arrière

- 1 mètre vers la droite

- 1 mètre vers la gauche

II. RECAMIER OU COUCHE PLAGE 12 capacités

Apprendre à la personne que son appui déficitaire peut être utilisé à quelque chose.
La force d'appui qui arrive dans l'épaule dans cette position est d'environ 1/4 du poids de la personne.
Alors que Récamier au podium avec les pieds par terre n'envoie qu'un cinquième du poids dans l'épaule.

POLYGONE FIXE: 3 capacités de chaque côté
- tenir sur le coude droit moins de 30''. - plus de 30'' - les yeux fermés

POLYGONE MODIFIÉ: 3 capacités de chaque côté
- se coucher sur le côté droit - remonter en récamier
- passer de Récamier Droit à plat ventre sur coude et retour

II. PETITE SIRENE 12 capacités

Position préparatoire au passage à 4 pattes.
(On peut aussi passer à 4 pattes sur le coude depuis Récamier)

POLYGONE FIXE: 3 capacités de chaque coté
- tenir petite sirène sur la main droite moins de 30''
- plus de 30'' - les yeux fermés

POLYGONE MODIFIÉ: 3 capacités de chaque coté
- descendre en Récamier droit - se relever
- le faire 5 fois (pompes de sirène)

II. 4 PATTES 38 capacités

La position 4 pattes reste la position incontournable pour se relever après une chute. Il est fondamental de familiariser les personnes handicapées et surtout les personnes âgées à cette position. Cela n'est pas facile avec les personnes âgées qui répugnent à aller au sol pour plusieurs raisons: douleurs et représentations régressives.

La personne à terre après une chute, est gagnée par l'émotion, elle se redresse assise, le regard vers le haut, elle cherche une prise et s'y accroche. Elle est perdue. Une personne âgée ne peut décoller les fesses du sol en tirant sur ses bras. Elle renversera le meuble auquel elle s'agrippe mais ne se relèvera pas. Pour se relever quand on est assis par terre, il faut que les yeux cessent de regarder en haut et reviennent vers le sol que l'on veut fuir. Il faut inhiber cette réaction qui fait lever les mains vers une prise. Il faut poser les mains par terre et lever la partie la plus lourde de son corps: les fesses. Une fois les fesses en l'air, on pourra lever les mains vers une prise ou un appui élevé et poursuivre l'ascension.


POLYGONE FIXE:
4 appuis 5 capacités
- 4 pattes moins de 30'' - tenir plus de 30 '' - les yeux fermés -
- 10 tangages - 10 roulis sur plan à bascule.

3 appuis 2 capacités
- 10 ruades pied droit - 10 ruades pieds gauche -
















2 APPUIS ALTERNES:
3 capacités de chaque côté
- appuis alternés sur main droite: tenir moins de 20''
- tenir plus de 20'''
- 10 frappes alternées
en appui sur main gauche et genou droit: frapper le genou gauche qui s'avance et détendre son genou gauche vers l'arrière et la main droite vers l'avant (retour en appui alterné) 10 fois de suite sans poser la main au sol.
- 10 frappes alternées en appui sur main droite





2 APPUIS HOMOLATERAUX (ou ipsilatéraux): 3 capacités de chaque côté
- appuis homolatéraux main gauche et genou gauche moins de 20''.
- plus de 20 ''
- 10 frappes croisées (lancer la jambe droite en avant et poser le pied par terre en même temps que le bras droit part en arrière)
et retour: lancer le pied en arrière et le poser au sol pendant que le bras revient vers l'avant. Exercice préparatoire du balancier de bras équilibrant. Il muscle en même temps le moyen fessier d'appui)

(ci contre Toulouse et la Garonne à Boulbonne de Labatut)



DESCENDRE ET REMONTER: 9 capacités

- descendre à plat ventre - remonter

- lapin (à gauche) phoque (à droite)









- descendre à droite - remonter par le coude - remonter par la main
- descendre à gauche - remonter par le coude - remonter par la main

DEPLACEMENTS 10 capacités:
- demi-tour droite; demi-tour gauche
- marche 1 mètre à 4 pattes vers l'avant - arrière - à droite - à gauche
- marche 1 mètre à 4 pattes les yeux fermés vers l'avant - arrière - à droite - à gauche


(ci dessous 4 pédie adaptée , à califourchon ou tirée par des élastiques pour des personnes avec déficiences des 4 membres )

II. APPUI PLANTIGRADE 39 capacités

Il ne faut pas confondre l'objectif et les moyens.
L'appui facial, n'est pas une position fonctionnelle c'est un moyen de rééducation. Si l'on dote le corps d'une force d'appui égale aux 2/3 de son poids, le cerveau rassuré par la qualité des appuis, lâchera les autorisations pour aller à l'extérieur. Il est frappant de constater que les gens ont peur d'aller dehors dès qu'ils ont perdu (à leur insu) la force d'appui suffisante sur les bras pour pouvoir se relever avec les mains au sol (sans prise ou sans appui élevé des mains alentour).

Si la personne est trop faible sur les membres supérieurs pour réaliser les consignes "appui facial", on relève l'échelle afin de diminuer la force d'appui sur membres supérieurs. Le barreau de l'échelle offre une base stable aux 2 pieds. Le plan incliné est une étape vers l'appui facial, mais les exercices ne rapportent pas de points.








- APPUI FACIAL :

4 appuis: 5 capacités
- tenir moins de 20''
- plus de 20 ''
- faire 5 pompes de genoux: poser et décoller 5 fois les genoux.












- 5 pompes de bassin: poser et décoller 5 fois le bassin
- 5 pompes de tête: poser et décoller 5 fois la tête

ci-contre aidé avec des orthèses pour sentir le verrouillage des genoux

3 Appuis: 8 capacités
- Tenir en appui sur Main droite et 2 pieds moins de 20''
- plus de 20''
- Main Gauche et 2 pieds moins de 20'' - plus de 20''

- Tenir en appui sur Pied droit et 2 mains moins de 20'' - plus de 20''
- Pied gauche et 2 mains moins de 20''
- plus de 20''


Marche Mowgly: 6 capacités
- 2 mètres en avant - 2 mètres en arrière
- 2 mètres à droite - 2 mètres à gauche
- 1/1 tour droit - 1/2 tour gauche

Sur coude:
4 appuis : 2 capacités
- appui facial sur coude moins de 20"
- plus de 20"
3 appuis: 4 capacités
Si le verrouillage du coude n'est pas possible: effectuer l'appui sur l'avant bras:
- Avant bras droit et 2 pieds moins de 20'' - plus de 20''
-Avant bras Gauche et 2 pieds moins de 20'' - plus de 20''



- APPUI DORSAL :

4 Appuis: 2 capacités:
- tenir moins de 20''.
- plus de 20 ''










3 Appuis: 8 capacités:
- Main droite et 2 pieds moins de 20'' - plus de 20''
- Main Gauche et 2 pieds moins de 20'' - plus de 20''
- Pied droit et 2 mains moins de 20'' - plus de 20''
- Pied gauche et 2 mains moins de 20'' - plus de 20''

L'appui dorsal est important pour familiariser les personnes avec l'appui postérieur, l'appui qu'on ne voie pas. L'appui de la main en arrière envoie la tête en flexion qui peut éviter de frapper trop durement la nuque en cas de chute arrière. Il faut chercher à entretenir le maximum d'appuis différents possibles.



- SUSPENSIONS : 4 capacités:

- appui sur 2 coudes moins de 20"

- plus de 20"
- appui sur 2 mains moins de 20"
- plus de 20"
Ce sont des exercices qui permettent à la personne d'absorber la moitié de son poids par appui et de se recentrer sur ses appuis.

II. TRACTIONS ET SUSPENSIONS 8 capacités

Traditionnellement, les méthodes globales ne renforçaient pas la force de préhension. Pourtant le nourrisson a une force innée de grasping égale à la moitié de son poids dans chaque main.
Avec un dynamomètre de boucher étalonné jusqu'à 100 déca-newtons on peut facilement étalonner la force de préhension. Celle ci va petit à petit renforcer les tissus cutanés de la paume de main afin de la rendre moins sensible et plus apte à tirer des charges en rapport avec le poids du patient.(habituation des récepteurs cutanés)

- PERROQUET: force nécessaire pour retenir le poids du tronc, la main droite accrochée à la potence
- idem à gauche



- PARESSEUX: (ci-dessous à gauche) la personne est capable de décoller les fesses en prenant appui sur ses pieds et en tirant sur ses mains
- déplacement "type paresseux": la personne est capable de se déplacer de 2 mètres latéralement, sans reposer ses fesses.





ci contre à droite: adaptation du paresseux pour une jeune fille paraplégique: la position ne marque pas de point, puisque les pieds sont attachés à l'échelle mais, cela fait un bon exercice d'entraînement pour les bras et un bon exercice de traction décoaptation pour les membres inférieurs et le tronc.


- SUSPENSION COMPLÈTE: face à l'espalier


- SUSPENSION COMPLÈTE: dos à l'espalier


- TRACTION : être capable de supporter son poids 10 secondes en flexion des coudes


- SINGE: être capable d'avancer sous l'échelle (ci-contre)

II. A GENOU, CHEVALIER SERVANT A L'ESPALIER 16 capacités

(Voir 4 pattes le début du redressement: lever les fesses avant les mains)
Ces positions font mal aux personnes âgées, c'est pourquoi je leur explique qu'il est fondamental de s'y réaccoutumer, car c'est pour shunter le passage sur les genoux qu'elles renversent les meubles sur elles en tentant de se relever directement depuis assis.



A GENOU ESPALIER : 4 capacités
- à genou accroché moins de 30'' - plus de 30''

- descendre au sol - remonter (ci contre à gauche)

CHEVALIER SERVANT à l'espalier

Polygone fixe: 2 capacités de chaque côté:

- moins de 30'' (ci-contre à droite)

- plus de 30''

Polygone modifié: 4 capacités de chaque côté:
- descendre le genou droit - le remonter

- descendre au sol à gauche - remonter

II. DEBOUT APPUYÉ OU ACCROCHÉ 39 capacités

Il est important de préparer la marche dans les parallèles de tout un travail de recherche d'appuis les mains fermées sur l'espalier.


POLYGONE FIXE: 12 capacités
- tient debout à l'espalier moins de 30'' - plus de 30''
- plie les genoux 10 fois - s'assoit sur chaise et se relève 10 fois
- s'assoit sur banc 27 cm 5 fois - accroupi 5 fois
- monte sur les pointes des pieds incomplètement - 10 fois complètement
















- relève les pointes (sur talon) incomplètement - 10 fois complètement

- 10 tangages - 10 roulis

Quand la personne parvient à faire tangage et roulis avec les mains sur l'espalier, on lui propose de refaire les exercices avec les mains fermées sur des sangles (prises mobiles, pour la familiariser avec les ré-équilibrages)

MODIFICATION DU POLYGONE: 7 capacités
- saute 5 fois à pied joint sur un tapis de 1 cm de haut
- fait 5 saut écart
- 5 sauts alternés
- Debout avec appui ventral 30'' - avec flexion du tronc et relever















- debout avec appui fessier 30'' - avec 10 flexions de genou

DESCENDRE ET REMONTER: 8 capacités
- descend en chevalier servant droit - remonte
- descend en chevalier servant gauche - remonte
- descend à genou - remonte
- descend assis les mains en arrière - remonte (ci-contre peut se faire les mains sur une table. Prépare le patient aux appuis postérieurs, voir le chapitre appui facial)

DÉPLACEMENTS: 12 capacités
- 1/2 tour droit - 1/2 tour gauche
Marche dans les parallèles:
- 4 mètres en avant - 4 mètres en arrière - 4 mètres à droite - 4 mètres à gauche
Escalier 1 étage:
- tenu monte un étage - descend
- surveillé monte un étage - descend
- seul monte un étage - descend seul

II. PROGRESSION VERS UNIPODAL 34 capacités

L'équilibre unipodal est le point d'inflexion entre le déséquilibre latéral et le déséquilibre médial. Le patient connait son arc de déséquilibre médial, il ignore tout du déséquilibre latéral qui le ferait chuter lourdement. Le patient ne va donc jamais jusqu'au point d'équilibre qui appartient déjà au déséquilibre latéral. Nous avons mis au point toute une progression pédagogique pour mettre le patient en confiance et faire qu'il se familiarise avec l'arc du déséquilibre latéral.


- Unipodal droit: 5 appuis
(pied droit, pied gauche , main droite, main gauche et appui dorsal)











- Unipodal droit: 4 appuis
(le pied gauche est levé)

- Unipodal droit: 3 appuis

le patient a décollé le dos, il se tient sur le pied droit et à l'aide de ses deux membres supérieurs. (Le bras droit paralysé est posé sur une étagère.)

- déverrouillage du genou (10 pistons)

- monter 10 fois sur une chaise entre 35 et 45 cm.(en se tenant à 2 mains, même si elle est paralysée, elle est fixée sur le barreau.

- monter un peu sur la pointe du pied

- monter 10 fois sur la pointe du pied sans signe neurologique et amplitude normale: 8 cm.

-décoller la pointe du pied

- décoller 10 fois la pointe du pied sans signe neurologique et amplitude normale: 3 cm sous le 5 ème métatarse.

- sauter moins de 10 fois à cloche pied en avant en arrière sur un tapis de 1 cm.

- sauter 10 fois à cloche pied en avant en arrière sur un tapis de 1 cm.

- Unipodal: 2 appuis

le patient ne tient plus que par son pied droit hémiplégique et son membre supérieur hémiplégique. Il accepte ce qu'il refusait précédemment. il faut parfois plusieurs mois d'apprentissage avec des personnes qui souffrent d'héminégligence.

- le héron: tient 30'' avec deux appuis homolatéraux: bras ou main et pied.

- idem avec une canne

- en héron , déverrouille 10 fois le genou (piston)
- monte 10 fois sur une caisse de 35 à 45 cm avec la main homolatérale.
- peut balancer 20 fois son membre inférieur en avant en arrière (en vérifiant que la cuisse pendulaire passe entièrement en arrière de la cuisse d'appui.)
- 10 mouvements de pendule: passer de la position bipodale à appui latéral épaule pied afin de familiariser la personne dans la découverte de l'arc de chute latéral et préparer les sirtakis avant et arrière.

idem à gauche.

II. A GENOU 27 capacités

- A GENOU ASSIS (sur talons)



- A GENOU DRESSÉ
Polygone fixe: 8 capacités
- moins de 30''
- plus de 30''
- yeux fermés
- tête en extension
- rotation droite tenue ( épaules sagittales)
- rotation gauche tenue















- 10 tangages sur plan bascule











- 10 roulis sur plan bascule











Polygone modifié: 12 capacités
- descend à 4 pattes - remonte
- en petite sirène droite - remonte de droite

- descend en petite sirène gauche - remonte de gauche

- tient assis plage à droite moins de 30'' (ou Amazone)








- plus de 30 '' (ci-dessous) rêve d'Ossian -Ingres- http://fr.wikipedia.org/wiki/Ossian












- remonte à genou sans les mains
- tient assis plage à gauche moins de 30''
- plus de 30 ''
- remonte à genou sans les mains
excellent exercice de maintien du tronc par la musculature latérale. Ci contre apprentissage de descente Assis plage sur un plot.








DEPLACEMENTS: 6 capacités
- demi tour à droite - demi tour à gauche
- 1 mètre en avant - 1 mètre en arrière - 1 mètre à droite - 1 mètre à gauche.

Il n'y a pas de justification fonctionnelle à faire marcher quelqu'un à genou. Surtout s'il est âgé et que ça lui fait mal. S'il ne le fait pas, on marque 0 aux exercices puisqu'ils ne sont pas faits.
Exercer, à petite dose, une personne ataxique jeune à marcher à genou sur tapis mou est un excellent exercice de placement du bassin au dessus des appuis. (Les ataxiques sont toujours en flexion du tronc prêt à la chute) .

II. CHEVALIER SERVANT 22 capacités

POLYGONE FIXE: 8 capacités de chaque côté;
- chevalier servant sur genou droit moins de 30'' - plus de 30 secondes - yeux fermés
- tête en extension - rotation droite du tronc (épaules sagittales) - rotation gauche du tronc
- 10 tangages - 10 roulis sur plan bascule

exercice incontournable pour familiariser le patient jeune avec le transfert antérieur du bassin sur ses appuis.

MODIFICATION DE POLYGONE: 6 capacités
- sans les mains: engage le pied droit en avant
- repose le pied droit, retour à genou
- sans les mains: engage le pied gauche en avant - repose le pied gauche, retour à genou

- en chevalier servant en appui genou droit, descend en petite sirène droite
- revient en chevalier servant droit
- en chevalier servant en appui genou gauche, descend en petite sirène gauche - revient en chevalier servant gauche

II. ACCROUPI 24 capacités

Aphrodite accroupie

La position "accroupi" est refusée par les personnes âgées car elle leur fait mal aux genoux.
Pourtant il faut les refamiliariser avec cette positon (voir le chapitre "ESPALIERS) car elle est préparatoire de la descente au sol postérieure. Quand la personne tombe en arrière elle a tendance à partir en planche en triple extension et elle se fracassera la nuque. Si l'on entretient la capacité à fléchir sur les appuis, le tronc tombera moins loin des pieds et les lésions seront moindres.
On accepte la position accroupie lorsque les fesses sont plus basses que les genoux


- ACCROUPI MAINS AU SOL:

polygone fixe: 2 capacités
- accroupi main au sol moins de 30" - plus de 30"

descendre remonter: 8 capacités
- descendre à droite en petite sirène - remonter accroupi par la droite
- descendre à gauche en petite sirène - remonter accroupi par la gauche
- descendre en avant à genou - remonter en se repoussant des mains
- descendre en arrière assis - remonter en se repoussant d'une main par l'arrière

déplacement: 6 capacités
- 1/2 tour à droite avec les mains - à gauche
- 1 mètre vers l'avant avec les mains par terre - en arrière - à droite - à gauche




- ACCROUPI SANS LES MAINS:

polygone fixe: 2 capacités
- accroupi sans les mains moins de 30 " - plus de 30 "

descendre remonter: 2 capacités
- descendre en avant à genou sans l'aide des mains- remonter accroupi sans les mains;

déplacements: 4 capacités
- 1 mètre vers l'avant sans les mains - en arrière -à droite - à gauche

II. BIPODAL PIEDS ECARTÉS: 36 capacités

La station debout pieds écartés (environ 30 cm entre les talons) a un polygone de sustentation de 1300 cm² environ. C'est la position statique de redressement, acquise par l'enfant autour de 11 mois. Elle est le préalable au premier pas. Le premier pas n'arrivera que un ou deux mois plus tard: le temps d'apprendre à chaque pied la tenue entière du corps.

POLYGONE FIXE: 12 capacités
- Tenir debout dans un espace sécurisé moins de 30''
- plus de 30''
- Fermer les yeux
- Placer la tête en extension, le visage à l'horizontale, afin d'amener le bassin en avant à la verticale de l'appui bipodal.
- Rotation du tronc à droite tenue 20''- à gauche
- touche le sol du bout des doigts - 10 flexions de genoux
- TWIST ou HANCHER: (les trois grâces ci-contre) transfert latéral du bassin à droite - à gauche sans plier le genou porteur













- EN GARDE! Transfert latéral du bassin à droite - à gauche en pliant le genou en charge sans décoller le talon. (ci-contre à droite l'enfant à l'oie)

- Fente latérale: transfert latéral du bassin à droite

- à gauche en pliant le genou en charge en décollant le talon

(ci contre, la capacité ne sera pas validée car le membre inférieur gauche est en flexion alors qu'il doit être tendu)

JEUX de BASCULE: 4 capacités
- 10 roulis sur bascule - afin de bien sentir le transfert du bassin de droite à gauche. Si la personne a trop peur, commencer par lui demander de tenir l'équilibre sur la planche inclinée vers le côté déficitaire.








- Rester 10 secondes immobile au milieu sur l'axe carré pour bien sentir le point d'inflexion












- 10 tangages sur bascule. idem si la personne a trop peur, commencer par lui apprendre la tenue en déséquilibre avant puis arrière et demander ensuite le transfert.








- Rester 10 secondes immobile au milieu sur l'axe carré


JEUX de SKATE: 2 capacités
se déplacer latéralement de deux mètres sur planche à roulette à droite - à gauche.
Pour que la personne éprouve que la translation vive du bassin génère du déplacement.


LÉGÈRE MODIFICATION DU POLYGONE: 4 capacités

- Monter sur les pointes de pieds, moins de 10 fois ou incomplètement - 10 fois complètement -
- Monter sur les talons moins de 10 fois ou incomplètement - 10 fois complètement -


DESCENDRE REMONTER: 12 capacités
- s'assoit sur une chaise sans les mains - se relève
- s'assoit sur un banc de 25 à 30 cm de haut - se relève - 10 fois
- s'accroupit, (les fesses plus basses que les genoux)- se relève - 10 fois.
- descend au sol par devant (en posant les deux genoux en même temps)
- se relève idem
- descend au sol par l'arrière (en posant une main à l'arrière des pieds)
- se relève idem

II. POLYGONE DE MARCHE 34 capacités

La surface du polygone se réduit à 600 cm² et demande donc un doublement des performances de maintien par rapport à la position précédente(debout pieds écart 1300 cm²).
Comment un patient pourrait-il corriger sa marche alors qu'il est encore incapable d'améliorer ses performances d'équilibres sur polygone?
Il y a 34 capacités d'équilibres progressifs, essayons de les apprendre au patient. S'il n'y parvient pas en lieu sûr, il est peu probable qu'il y parvienne dans la marche avec risque de chute.


POLYGONE FIXE: 11 capacités de chaque côté
- pied droit arrière tenir 30''
- fermer les yeux
- extension de tête

- rotation du tronc à droite
- rotation du tronc à gauche



(ci-contre, pied gauche arrière avec rotation gauche du tronc)








- 10 tangages sur bascule












- 20'' immobile au milieu sur bascule
- 10 transferts du corps en avant, talon arrière décollé

(ci-contre à droite Diane Chasseresse)












- 10 transferts du corps en arrière, pointe avant décollée.












- pied de grue, fléchir 10 fois le genou porteur (dos décollé)












- lacet, fléchir 10 fois le genou porteur. (ci-dessous à droite Hermès à la sandale -Louvre-)

Idem pied gauche en arrière

MODIFICATION DE POLYGONE: 6 capacités de chaque côté.
- 20 attaques de pas sur talon gauche
- 20 pas postérieurs sur pointe droite
- Génuflexion- Remonte

(ci contre à droite) on a placé le pied du patient dans un barreau de l'échelle afin qu'il ressente mieux la poussée sur les deux membres

- s'assoit à droite - se relève par la droite

(on cherche à répéter sur place 20 pas antérieurs et 20 pas postérieurs. La personne doit rester sur le rectangle du polygone de sustentation).

- 20 pas antérieur sur talon gauche
- 20 pas postérieurs sur pointe droite

II. UNIPODAL 30 capacités

La surface de l'appui se réduit à 200 cm² et demande donc un triplement de performance de maintien par rapport à la position précédente.(polygone de marche environ 600 cm²)


POLYGONE FIXE: 6 capacités de chaque côté.
- unipodal droit entre 2 et 10'' - de 10 à 19" - de 20 à 29" - au delà de 30"
- 10 flexions de genou sans poser pied à terre (piston)
- 10 balanciers de jambe d'avant en arrière en prenant bien soin d'envoyer la jambe en arrière du genou porteur

MODIFICATION DU POLYGONE: 9 capacités

- 10 enjamber un fil placé à hauteur du plateau tibial

- 20 passages du pas . Avancer poser le pied devant, reculer poser lepied derrière 20 fois à la suite.

- monter 10 fois sur une marche de 17 cm, sans perdre l'équilibre et redecendre en arrière

- descendre en avant d'une marche de 17 cm et remonter en arrière 10 fois de suite sans perdre l'équilibre

- monter 10 fois sur une chaise comprise entre 35 et 45 cm sans perdre l'équilibre.

- monter sur la pointe du pied sans perdre l'équilibre
- monter 10 fois complètement en demi-pointe et redescendre sur la plante sans dévier ni perdre l'équilibre.
- monter sur le talon sans perdre l'équilibre
- monter 10 fois complètement sur le talon et redescendre sur la plante sans dévier ni perdre l'équilibre.


Idem à Gauche

II. IMPULSIONS 28 capacités

Le travail préparatoire à l'impulsion se fait, au trempolino en box puis à l'espalier pour les familiariser aux réceptions dures et reminéraliser lentement le train porteur.
Pourquoi rééduquer des personnes âgées ou des hémiplégiques à sauter à pieds joints ou à cloche pieds?
Parce que dans certains cas, c'est possible. Et si c'est possible il faut le faire car cela a une fonction de vigilance proprioceptive, de vitesse de réaction dont il ne faut pas priver la personne. Il ne faut avoir aucun préjugé sur l'âge ou la lésion neurologique. Plus on peut donner de capacités à quelqu'un, moins il aura d'incapacités. Les patients sont là pour nous surprendre.
Si on voit un clonus apparaître sur de la recherche du cloche pied, il faut alors essayer de retrouver les cloche-pieds face à l'espalier car c'est un excellent moyen de rehausser le seuil de spasticité.
fiche 11

1°) familiariser la personne avec la réception, l'amortissement en l'aidant à sauter face à l'espalier.
Lui demander de fléchir le genou lors de l'amortissement au sol pour ne pas retomber sur le récurvatum.

2°) A l'espalier, lui demander de sauter en avant,en arrière sur un petit tapis de 1 cm, de gauche à droite.

3°) fiche 19: Préparation au saut:
demander à la personne de chanter le saut en mettant l'aigu sur l'avant dernier 1- 2! Et lui demander de le refaire et c'est le kiné qui chante le saut! Il faut fabriquer le mouvement dans la tête avant de pouvoir le reproduire avec le corps;
Puis 1- 2- 3 (sur l'air d'un deux trois soleil!)
1- 2- 3 - 4!


Pieds joints: 12 capacités
- 3 sauts à pieds joints en avant - en arrière - à droite - à gauche
- 5 mètres à pieds joints en avant - en arrière - à droite - à gauche

- moins de 10 sauts écart retour pieds joints - plus de 10 sauts écarts
- moins de 10 sauts alternés - plus de 10 sauts alternés

Cloche pied droit: 8 capacités
- moins de 5 mètres à cloche pied en avant - en arrière - à droite - à gauche

-plus de 5 mètres à cloche pied en avant - en arrière - à droite - à gauche

idem pied gauche: 8 capacités

II. MARCHES APPLIQUEES 42 capacités

Nous utilisons l'espace de la salle de kiné pour travailler des petits tronçons de marches sur lesquels le patient peut se concentrer pour améliorer son geste. Lors de la mesure du périmètre (chapitre suivant, nous ne lui demanderons plus de s'appliquer)

Sirtaki: 10 capacités
- Protection à droite en croisant la jambe gauche par devant sur 2 mètres
- 10 mètres
- Protection à droite en croisant la jambe gauche par derrière sur 2 mètres
- 10 mètres
- Protection à gauche en croisant la jambe droite par devant sur 2 mètres
- 10 mètres
- Protection à gauche en croisant la jambe droite par derrière sur 2 mètres
- 10 mètres
- faire un tour de 360° à droite
- idem à gauche


Marches déambulateur ou 2 cannes: 4 capacités
5 mètres en avant - en arrière - vers la droite - vers la gauche


Marches 1 canne: 4 capacités
5 mètres en avant - en arrière - vers la droite - vers la gauche


Marche sans canne: 12 capacités
2 mètres en avant -en arrière - vers la droite - vers la gauche
10 mètres en avant -en arrière - vers la droite - vers la gauche
- 10 mètres sur pointes
- 10 mètres sur talons
- 10 mètres sur poutre de 16 cm
- 10 mètres sur poutre de 8 cm. (5 fois 2 mètres)







Escaliers et pentes: 12 capacités
- monte le trottoir seul - descend le trottoir seul -
- monte l'escalier sans rampe marche après marche - descend idem
- enchaîne les pas sur 3 marches sans rampe - descend idem
- monte un étage sans rampe
- descend un étage sans rampe

- monte et descend une pente de 35% en avant
- monte et descend une pente de 35% en arrière
- monte et descend une pente de 35% vers la droite
- monte et descend une pente de 35% vers la gauche

II. BOX D' ENTRAINEMENT PROPRIOCIEPTIF

Cyclo-elliptique - Trempolino - Escarpolette -

Steppeur - "Walk-air" surnommé au cabinet "échasses à courre"

Les marcheurs précaires peuvent accéder à un parcours d'engins proprioceptifs enfermés dans des box de 1/2 m² permettant l'entraînement en toute sécurité.

III. PERIMETRE DE MARCHE

Progression des aides à la marche:
- Les barres parallèles, le dynamico ne sont pas des aides à la marche fonctionnelle. Ce sont des outils pédagogiques qui permettent de découvrir ou d'entretenir la marche.
- rollator à 4 roues et deux freins nécessite l’usage des deux mains
- Le rollator à deux roues et deux tampons arrière ralentit le déplacement à cause de l’appui des deux tampons qui freinent.
- Le déambulateur cadre est intéressant pour les personnes qui commencent à avoir un équilibre bipodal. On peut même l’utiliser en « porter » sur un ou deux pas et apprendre à la personne à se protéger de la chute avec.
- 2 cannes sont rarement utilisées en neuro cérébrale soit parce que la personne a une hémiparésie soit parce qu’elle est cérébelleuse et que c’est trop difficile à coordonner.
- La canne tripode nécessite une poussée verticale de la main sans quoi elle se dérobe.
- La canne anglaise permet d’élargir le polygone par rapport à une canne simple.
- L’ « étoile » est un embout inférieur qui élargit la base de la canne. Montée sur une rotule, elle permet à la canne d’adhérer au sol même si la canne est présentée à l’oblique.
- La Canne simple
Marche par appuis et prises





Les releveurs:
Les releveurs ont mauvaise presse auprès des patients: "si je le prends je ne pourrais plus m'en passer. Le releveur est là pour pallier à une déficience, mais ce que les patient ont du mal à intégrer c'est que le releveur est un rééducateur. Il leur redresse le pied à chaque pas. Il est bon que les personnes qui ont un pied paralysé aient comme les autres plusieurs chaussures à leur pied pour varier les sensations :


- Releveur élastique (interne ou externe accroché au lacet) Deux élastiques croisés reliés à une bande de cuir attachée à la cheville.

- Releveur interne dans des chaussures basses et légères. Cela impose que la chaussure qui reçoit le releveur interne ait une pointure de plus.

- Releveur externe type Caroli qui permet de mettre son pied dans une chaussure plus confortable (faite sur mesure) lorsque l’on veut faire des marches plus longues.

- Chaussures orthopédiques sur mesures.
La tige talonnière interne de ces chaussures est inefficace pour relever un pied paralysé. Le moment d’action est trop faible et elle retire du confort à la chaussure alors que le confort est l’argument premier pour ces chaussures. Mais c’est un argument de vente percutant auprès des patients qui refusent l’ «image » du releveur externe.

Le meilleur releveur serait un releveur carbone noyé dans la structure de la semelle. Ainsi le patient aurait la puissance du releveur et la confort de la chaussure. Pour des raisons de prise en charge, personne ne veut fabriquer ce type de chaussure.




Discussion: les personnes cérébro-lésées auraient-elles des capacités cognitives d’attention que les personnes valides ne possèdent pas ?

- Attention sélective : Attaquez du talon ! Le plus bel hémiplégique du monde ne peut donner que ce qu’il a. S’il possède un nombre de neurones qui ne permet qu’une vingtaine d’attaques du talon, il peut s’appliquer à marcher sur 10 pas dans le bureau du médecin, mais pas sur la durée d’une séance de kinésithérapie. Mais le patient s'appliquera à réaliser l'injonction médicale impossible.

- Attention divisée: l’hémiplégique peut-il penser à la fois à son récurvatum, à l’attaque de l’autre pas, au placement du bassin, du tronc et au balancement du bras? Non!

- Attention soutenue: pourra-t-il garder cette attention à chaque pas toute la journée? Il y aura toujours un moment où le “défaut ” reviendra. L'attention ne gommera jamais la déficience, alors que l'entraînement à la marche peut multiplier la vitesse et le périmètre par 10 chez certains patients.
La marche a été acquise dans les 13 premiers mois de la vie, à un âge où la mémoire à long terme ne dépassait pas la journée. On ignore comment on bouge et quand on veut s'en mêler on s'emmêle. La volonté peut déclencher le mouvement, mais elle ne peut pas penser à tout pendant la marche. Il y a trop d'éléments à contrôler pour y parvenir. Le kinésithérapeute sera toujours extérieur à la réalité du déplacement de son patient. C’est pourquoi nous ne demandons pas au patient de contrôler comment il marche. Le seul point qu’il peut résoudre par l’attention c’est la longueur du pas antérieur et encore!
Utilisons l'attention dans des lieux sécurisés, dans des exercices simples et répétitifs.

Cessons de donner aux personnes cérébrolésées des consignes irréalisables: c'est de la maltraitance.

Discussion: rééducation ou réadaptation?
Ci contre la personne ataxique marche avec deux superbes récurvatum.
deux écoles de pensées s'affrontent:

1°) la correction de la marche: les " kinés correcteurs" pensent que le signe est la cause de la mauvaise marche. Il ne faut pas que le patient prenne une mauvaise "habitude"
« Marchez lentement mais bien » Nous pensons que ce dogme des années 70 : est faux. Si un hémiplégique n’a pas la possibilité de réaliser les séquences de marche dans un lieu sécurisé (chapitre II. Polygone de marche, Unipodal) il ne les inventera pas en dynamique. Plus il s’appliquera sur un point de la marche et plus il exagèrera un autre défaut de marche car la motricité consciente est une voie très lente.


"Attaquez du talon! ou Pliez le genou! ou balancez le bras ou redressez-vous" . Autant d'injonctions impossibles à réaliser de façon permanente. Pour obéir au kiné qui le lui demande, le patient ralentit sa marche et divise par deux ou trois le nombre de pas qu'il aurait pu faire en séance.

Le problème n'est pas de marcher avec un récurvatum: le problème est de souffrir d'un récurvatum qui empêcherait de marcher.
Les marcheurs précaires n'en sont pas là, ils souffrent de ne pas marcher. Ce ne sont pas leurs 200 pas quotidiens qui vont déclencher une inflammation des coques condyliennes.

2°) l'entraînement à la marche"
Les "kinés entraîneurs" pensent que le patient cérébro lésé ou médullo-lésé ne prend pas de "mauvaises habitudes", il s'adapte à des déficiences. Il fait avec ce qu'il a.
Pour les "kinés entraîneurs" il n'y a pas deux phases de rééducation:
- une phase puriste où l'on viserait la récupération de la marche "normée"
- une phase de réadaptation où ayant fait l'échec de la récupération de la marche normée, on apprendrait au patient à pallier au déficit. Ce débat est surréaliste.
En neurologie cérébrale et médullaire il y a deux catégories de patients:
- les patients sidérés (qui n'ont pas de lésions cérébrales ou médullaires) sur qui l'on peut faire n'importe quelle méthode puisqu'ils récupèrent l'usage de leurs neurones une fois passée la période de choc cérébral ou spinal. Ces patients ont simplement besoin d'un cadre rééducatif dynamique qui les aide à retrouver le niveau antérieur, voire mieux qu'avant!
- les patients cérébro lésés qui vont rester séquellaires et vont mettre des mois voire des années à optimiser leur potentiel restant. Ces patients ne "récupèrent" pas la marche, ils récupèrent parfois la fonction marche mais pour celà, ils doivent fabriquer une nouvelle marche avec les neurones qui restent avec de nouvelles synapses.
Les phases de rééducation et réadaptation ne se distinguent pas par les exercices proposés. Elles se distinguent par les objectifs d'amélioration ou d'entretien. C'est pourquoi nous préférons employer le terme de kinésithérapie de gain ou kinésithérapie d'entretien. Dans les deux phases, c'est le même programme, c'est le contrat passé avec le patient qui change (objectif et fréquence).

En kiné de gain il faut 3 à 5 séances hebdomadaires. Après plusieurs mois de stagnation, on passe à la phase suivante.

En kiné d'entretien 1 à 2 séances suffisent suivant les cas (certains cas critiques ont besoin d'une kiné d'entretien quotidienne)

L'urgence est de faire marcher les patients séquellaires. Le signe révèle la déficience et l'adaptation inévitable qui en découle. L'objectif n'est pas de diminuer la déficience, c'est impossible. L'objectif est de rendre la boiterie esthétique, car la fonction est esthétique. On entraîne le "faucheur à faucher" vite et loin, "le steppeur à stepper" vite et loin.
Il faut multiplier les pas pour que le système s'améliore progressivement à l'insu du patient.
Ce n'est pas l'application qui fait automatiser les gestes, c'est la répétition intensive. Plus on s'entraîne à marcher, plus on va vite. Plus on va vite, plus les synergies s'affinent. La vitesse est le signe que le patient a progressé dans ses synergies automatiques. Sinon, il n'accélère pas.
Lorsque le signe est gênant au point de ralentir la marche ou d'en compromettre la sécurité on cherche à y pallier:


ex: Le releveur de Chignon, (ci-contre) est un rééducateur sensoriel permanent bien plus efficace pour l'attaque du pas ou le récurvatum que les pseudos conseils "avisés" d'un rééducateur improvisé. Tout le monde sait marcher, donc tout le monde croit pouvoir y aller de son petit conseil. La famille, les voisins ou les passants abreuvent les marcheurs précaires de conseils. Ces conseilleurs sont redoutables parce qu'ils veulent gommer la boiterie. ("Quand tu t'appliques tu te déhanches moins") Apparemment, ils supportent bien que la personne marche peu, ce qui les gêne c'est de voir boiter. Ça culpabilise le valide!








Nous ne demandons pas à une personne hémiparétique de balancer son bras, nous préférons l'entraîner en donnant une fonction à son bras dans la marche: tirer ou pousser un caddie.






3°) la pédagogie des séquences de positions:
les "pédagogues" pensent comme les "entraîneurs" que le signe est impossible à modifier pendant la marche. Il faut donc séparer les séquences d'entraînement à la marche et les séquences de correction d'équilibres. Sinon, le patient va surutiliser ce qui répond bien en lui et progressivement sous utiliser à son insu ce qui répond mal. C'est pourquoi les pédagogues pensent qu'il faut rajouter à l'entraînement à la marche des séquences de marche sur place, dans un espace sécurisé: (y compris dans la phase de kiné d'entretien -voir débat plus haut-)
- pas postérieur
- temps pendulaire
- pas antérieur
- temps unipodal
- réactions d'équilibre
- 4 protections membres inférieurs à la chute (sirtaki)
- 4 descentes au sol et remontées. Quel score en chevalier servant, à genou, accroupi ?
- protections et appuis membres supérieurs (appui facial, 4 pattes, petite sirène, récamier)
On découpe les séquences, on les fait apprendre au patient si c'est possible, on les fait répéter par accumulation en toute sécurité dans le box d'équilibre. (Comme les judokas en randori simple.) La correction consciente du corps n'est possible que dans ce type de travail répétitif. Soit le patient augmente ses scores par la répétition, soit ses scores restent désespérément les mêmes et il est donc au bout du bout de l'apprentissage par la conscience et il faut passer à la phase d'entretien cardio respiratoire et des acquis synaptiques.

Nous utilisons également le Tinetti comme moyen de sensibiliser le patient au risque de chute.

Discussion: Critique des tests d’évaluation de la marche
· vitesse de marche sur 10 mètres :[1]
Si on demande d’aller à allure normale, sur seulement 10 mètres, il existe un biais: l’attention. Une personne lésée cérébrale est capable de se concentrer sur un temps très court et d’améliorer ses performances par la répétition de ce test sur 10 mètres. C’est un test de capacités, ce n’est pas un test de handicap. Il en est tout autrement si on demande un sprint. L’attention est alors concentrée sur le but et non sur le moyen.

· Test des 6 minutes [2]
Certains demandent au patient de marcher à « allure normale ». Qu‘est ce qu’une allure normale ? Certains patients « frontaux » font du 5 km/h au parc sur un kilomètre et se déplacent à 2,5 Km/ h chronométré à leur insu lorsqu’ils quittent la salle de kiné pour aller chez l’orthophoniste.
Lorsque le patient est en situation de test, par définition l’allure ne sera pas normale. Nous préférons, comme en rééducation cardio respiratoire, [3] donner pour consigne d’aller le plus vite possible afin de voir apparaître les déficiences gênantes et constater si la rééducation les résout ou pas. Par ailleurs les bilans suivants seront relatifs à la vitesse maximale demandée et non à l’humeur du moment et le niveau de « normalité » qui peut être très variable chez les cérébrolésés.

L’épreuve de périmètre de marche:
sert à mesurer objectivement l’efficacité du programme mis en place.
Il y a deux types de mesure:
Le périmètre fonctionnel:
c'est la distance propre parcourue par chacun sans halte.
- Il y a des personnes qui ne peuvent marcher que 3 minutes sans halte.
- D'autres peuvent marcher jusqu'à un kilomètre. On arrête là l'épreuve.
- D'autres après une demi-heure de marche sans halte n'ont toujours pas couvert un kilomètre. On arrête là aussi l'épreuve.

Le périmètre performant:
Pour les personnes qui marchent avec canne ou rollator voire fauteuil roulant, on mesure également la marche performante: quelle distance la personne est-elle capable de parcourir sans canne. Pour d'autres, c'est la distance maximale parcourue dans les barres parallèles, car ils n'ont pas la capacité de marcher avec cannes. On va les entraîner dans cette épreuve car nous considérons que c'est pour eux un footing rééducatif. Il s’agit pour le patient de marcher le plus loin possible sans s’asseoir ou sans appui manuel contre un mur (limité à 200 mètres à l’intérieur ou 1 km à l’extérieur ou une demi-heure si la personne n'a pas atteint le kilomètre en 30 minutes).
Pendant la durée de l’épreuve, au fur et à mesure que le temps passe, les capacités d’attention à contrôler la marche s’émoussent et l’on voit alors réapparaître les “ défauts” ou plutôt les signes de déficiences. Cette épreuve est donc un véritable test de handicap, contrairement au test de 10 mètres (ci-dessus).


La vitesse de marche est un critère de qualité : on observe des hémiplégiques prisonniers de leur pâté de maisons, parce qu’il leur est impossible de traverser la rue avec leur vitesse de pointe à 1,5km/h. Après rééducation statique et entraînement dynamique hebdomadaire, vitesse et périmètre s’améliorent parallèlement. C’est la rapidité de la marche qui permet d’aller loin. La vitesse de marche signe la qualité gestuelle. En séance, on mobilise la conscience du patient sur la réduction des déficiences et incapacités.

A l’extérieur nous faisons du réentraînement à la marche pour réduire le handicap. Une façon d’améliorer sa marche est de lui demander d’aller le plus vite possible... sans tomber! C'est la seule limite que nous mettons à la recherche de vitesse.

La vitesse d'un valide est fonction du ravitaillement musculaire.
Un homme entraîné, peut courir 20 km à 13 à l'heure ou 10 km à 15 km/h. ou 1 km à 20km/h. Plus il va vite, moins il va loin. Il cale sur des mécanismes biologiques de ravitaillement du muscle. Il a "achevé" sa maturation synaptique par l'entraînement et il n'améliore plus ses synergies.
La vitesse d'un cérébro lésé est fonction de ses circuits synaptiques.
en neuro centrale en dessous de 5 km/h la marche est subie. Il y a souvent une grande marge de progrès synaptiques. S'il accélère c'est qu'il améliore son procédé.
En dessous de 5 km/h, plus on va vite, plus on va loin.

[1] Kiné scientifique N° 443 Evaluation des effets de gestes médicaux antispastiques . Expérience pratique et pertinence des outils. B Bouchot Marchal. Laetitia Bruneaux Célia Rech.

[2] Kiné scientifique N° 443 Evaluation des effets de gestes médicaux antispastiques . Expérience pratique et pertinence des outils. B Bouchot Marchal. Laetitia Bruneaux Célia Rech.

[3] S. Abdel Kafi ; G. Deboeck. Revue Maladies Respiratoires 2005. 7S 54-58
;

IV. AMPLITUDES ARTICULAIRES

La mesure au goniomètre a une incertitude de 5°. L'incertitude de la mesure est plus grande que le gain que l'on peut avoir en séance.

C'est pourquoi nous préférons la mesure centimétrique.
Debout: nous mesurons la hauteur de la personne au vertex, à l'acromion, au nombril

Assis:

hauteur tête-tronc

hauteur du plateau tibial

Couché:

<-longueur de la cuisse, bassin posé au sol

longueur du bras épaule posée au sol ->

Nous rentrons ces données dans l'ordinateur qui effectuera les calculs en fonctions des mesures articulaires que l'on rentrera.

Kinésithérapeutes: pour télécharger le tableur cliquez ici
ou envoyez un mail à laurentkinesi@gmail.com pour recevoir le tableur.

La corde de l'arc articulaire

Chaque fois que c'est possible nous mesurons la projection au sol d'un segment osseux. L'incertitude de la corde de l'arc articulaire ne dépasse pas le centimètre, ce qui permet des gains articulaires infimes et une meilleure participation du patient à la posture ou à la séance de contracté relâché.

MEMBRES SUPÉRIEURS :

en décubitus dorsal.

· ÉLÉVATION DU BRAS CONTRE L’OREILLE :
Mesure de la distance épicondyle au sol (contracté relâché.)




· COUDE FLEXION : Distance majeur tête de l’humérus.

· COUDE EXTENSION : distance tête radiale –sol en supination.
Si c’est impossible styloïde ulnaire –sol en pro supination intermédiaire.

TÊTE ET TRONC :

· ROTATION TETE:
En actif aidé, on mesure la distance séparant la pommette du sol en rotation droite et gauche (La distance menton acromion n’est pas un repère fiable à cause de l’enroulement de l’épaule fréquent en neurologie).

L’extension complète de tête est contenue dans la mesure d’extension globale du rachis cervico-lombaire ci-dessous.



· DISSOCIATION DES CEINTURES :
bras opposé en abduction 90°, coude maintenu au sol :
Mesure de la distance genou sol = 0cm

FLEXION RACHIS CERVICO-LOMBAIRE + CUISSE :
assis ou couché :
Distance front genoux = 0cm. Attention aux personnes obèses, cette manœuvre coupe la respiration. Il vaut mieux rechercher la distance genoux front en position assise.







· EXTENSION DU RACHIS CERVICO LOMBAIRE :
Les patients de neuro centrale ont tous un enroulement progressif du rachis. Les habituer petit à petit à dérouler ce rachis en les asseyant sur un tabouret à hauteur de tronc+ tête divisé par deux. Pieds coincés sous l’espalier. Contrôler l’extension du rachis en baissant progressivement la hauteur des cales jusqu’à aller toucher le sol.

MEMBRES INFÉRIEURS:

· ADDUCTEURS GENOUX TENDUS :
assis face à l’espalier tenu à deux mains, genoux tendus.
L’écart entre les talons = longueur du membre pour un angle de 60° (Triangle équilatéral).
L’écart entre les talons = distance ombilic sol pour un angle de 90° (Pythagore)
Position du sulky : Quand l’extension des genoux est impossible ; prévoir une sangle pour accrocher les mains afin de permettre l’extension des 2 genoux (position du sulky avec sangle de 20, 40cm, 50 cm de l’espalier). On note l’écart entre talons et la longueur de la sangle.



· ADDUCTEURS GENOUX FLEX:
cuisses fléchies à 90°
Mesure inter condylienne = longueur périnée malléole interne = 100%
(Sur les patients hémiplégiques, cérébelleux et parkinson après entraînement)









· ISCHIOS : MESURE DE L’ENJAMBEE :
maintien du pied droit au sol en permettant une flexion de 10° du genou maintenu au sol.
La distance du talon droit maintenu au sol au talon gauche élevé au maximum = « hauteur au garrot »
(Cuisse gauche fléchie au maximum, le Kiné étend progressivement le genou G en poussant sur le talon G)
Sur les patients hémiplégiques après entraînement :
L’enjambée côté sain = hauteur épaule sol = 100%



· ROTATION MÉDIALE ET LATÉRALE :
décubitus ventral, genou à 90°, évaluée en degré



· GENOU DÉFICIT D’EXTENSION:
Mesure de la flèche poplitée au sol.



· GENOU DÉFICIT DE FLEXION:
suivant la position, l’état tonique est différent : il faut mesurer la distance talons ischions dans plusieurs positions:
La flexion totale de genou (ischion – talons) permet une descente au sol près des pieds et ainsi diminue la dangerosité des chutes.



· DROIT FÉMORAL:
en pro cubitus, mesure talon fesse. Normal = 0cm.
Mesure de la distance talon ischion. Si rétraction. Si besoin mesurer l’élévation de l’épine iliaque antéropostérieur.
à quatre pattes talons fesses,
accroupi.
en décubitus dorsal « Aile de pigeon » sur main, sur coude ou à plat, foulage relâchement du droit fémoral (Interdit prothèses).






· ÉQUIN, ÉTIREMENT DES JUMEAUX EN CHARGE :
mesure précise incontournable dans les syndromes pyramidaux.
A l’aide d’un jeu de cales de bois de 5°, 10°, 15°, 20°, 25°, 30°, 35°
Dos à l’espalier, mesure en charge unilatérale, (genou en extension)

Equin, Jumeaux en décharge. « Evaluation goniométrique » On évalue assez bien Po 90°, mais au delà l’évaluation de la flexion dorsale varie d’un opérateur à l’autre.

Soléaire à plat ventre genou flex.
En décharge. Evaluation en degré par rapport à Po = 90°
En charge unilatérale.(30°) face au mur 12 cm (test d’entorse de cheville)




· DORSAUX + ISCHIOS + JUMEAUX
C’est l’auto-posture incontournable, commune à tous les syndromes neurologiques.
Genoux verrouillés attachés à l’espalier avec coques ou attelles si nécessaire.
Mesure de la distance doigts sol

· FLECHISSEURS DES ORTEILS:
Rétractés, ils sont déclencheurs de spasticité et réducteurs de périmètres de marche.
Etirer en charge: accroupi passer à genoux en laissant les orteils retournés sur le sol.
Mesurer la distance genoux sol à l’aide de cales successives.

Veiller à ce que les talons restent collés afin que le pied ne chute pas en varus.

HANDICAPS

Les troubles cognitifs :
Le kinésithérapeute des personnes cérébro-lésées soigne autant la souffrance que le syndrome. Il est maladroit et néfaste lors de la première rencontre de chercher à évaluer les troubles cognitifs à travers le MMS Mini Mental State test. Cela risque de gâter une relation rééducative débutante.

Compréhension.
Dans le cours de sa séance, le kinésithérapeute notera si la personne :
- comprend et reproduit les consignes verbales,
- imite et reproduit les consignes visuelles
- ou bien s’il est nécessaire d’avoir systématiquement recours au guidage manuel et on devra noter alors s’il s’oppose ou pas à ce guidage.

Mémorisation.
Le kiné notera si d’une séance à l’autre le plan de rééducation est intégré et les exercices correctement évoqués et effectués.



Les activités quotidiennes
La grille AGIR comme le Barthel ne retiennent que trois critères d’évaluation, elles sont donc plus fiables et reproductibles que la MIF, mais le mode de calcul d'Agir se complique ensuite car elle est plus faite pour des études épidémiologiques que pour des plans de soins individualisés.

Pour le score nous utilisons le Barthel

Pour le recueil de données, nous avons conservé les critères et les items du Barthel, d’Agir et de l’Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDSR). Nous énonçons chaque item avec le patient toutes les 50 séances. Nous effaçons au curseur les points non significatifs pour ne conserver que les points de détails caractérisant les désavantages de la personne.
Le kinésithérapeute a besoin de noter explicitement les détails de difficulté motrice de la toilette ou habillage (ex: impossibilité de mettre chaussette gauche) pour savoir s'il y a une solution motrice à cette incapacité.



Critique de la Mesure de l’indépendance fonctionnelle (MIF),
Il y a beaucoup trop de critères: 7 dont 5 pour qualifier l’aide à la personne. D’un opérateur à l’autre l’aide sera qualifiée de maximale, moyenne ou minimale ce qui peut faire artificiellement progresser ou régresser un patient. 7- Indépendance complète 6-Indépendance modifiée (appareil) 5-Surveillance 4- aide minimale 3- aide moyenne 2- Aide maximale 1- aide totale



modèle de lettre:
prescriptions du Dr : 50 séances prescrites le :
Bilan de : Profession : Famille :
Début de l’ Atteinte :
Chirurgie orthopédique :
lésions associées
ATCD : VUE CHAMP
SCORE PRÉDICTIF D’ESCARRES (Norton) TOTAL <>

QUOTIDIEN : Vit seul, en famille, auxiliaire de vie, foyer. Logement adapté.

REPAS: dépendance totale, Aide ponctuelle, canard/verre/se verse à boire: Autonome. Manger dépendance totale, Aide ponctuelle, pour couper la viande biscuit/cuillère/Fourchette/couteau Autonome.
Déglutition gastrostomie, quelques fausses routes, liquide, semi-liquide, mixé,
Salivation

DÉSHABILLAGE dépendance: totale, Aide ponctuelle, déboutonner , Autonome. Habillage Haut, dépendance totale, Aide ponctuelle, boutonner fermeture éclair, Autonome. Habillage Bas dépendance totale, Aide ponctuelle: bouton pantalon, chaussettes, chaussures, lacets ou velcro, Autonome.

TOILETTE: haut rasage maquillage dépendance totale, Aide ponctuelle, Toilette Bas: dépendance totale, Aide ponctuelle, Autonome.

DOUCHE BAIN: Transfert dépendance totale, Aide ponctuelle, Autonome. W.C adaptés Transfert dépendance totale, Aide ponctuelle, Autonome.

CONTRÔLE VESSIE: Incontinence totale ; fuites ; dépendance totale, Aide ponctuelle, Autonome. "Sonde, péniflow, filet tubulaire en chaussette,"poche à vidange basse .Protections.

CONTRÔLE SELLES: Incontinence totale ; fuites ; dépendance totale, Aide ponctuelle papier, Autonome. LIT normal, bas, médicalisé.

SOMMEIL: RAS peut se tourner, remonter, s’asseoir, NON RAS arranger les draps NON RAS

EXPRESSION: impossible, codée oui-non, communicator, écrite, très ralentie, légèrement ralentie.

MUTISME APHASIE: discrète, modérée, importante DYSARTHRIE discrète, modérée, importante, RAS.

ÉCRITURE : CLAVIER : très ralentie, légèrement ralentie, RAS

COMPRÉHENSION MOTRICE : verbale, /imitation, / guidage. APRAXIE discrète, modérée, importante.

MÉMORISATION : prénom, date, persévération, RAS

PARTICIPATION : opposition, passive, ponctuelle, RAS

FAUTEUIL: Type : Manuel, électrique, déplacement intérieur extérieur, Autonome

TRANSFERTS: à la maison par lève malade, porter ??? Verrouillage passif ; Totalement dépendant : l’opérateur supporte ou guide la majeure part du poids. Relativement dépendant : le patient supporte la majorité de son poids mais nécessite un soutien ou un guidage manuel ou verbal. Autonome, comment ?? R.A.S.

MARCHE : chaussures orthopédiques, releveur, parallèles, longueur des pas antérieurs, égale, angle, attaque talon, pas postérieurs, balancement des bras,

TINETTI

[i] Mini mental test Principales échelles d’évaluation en Médecine Physique J Pelissier. F Pellas. C Bénaïm.- IPSEN-
[ii] UPDSR échelles d’évaluation en Médecine Physique J Pelissier. F Pellas. C Bénaïm.- IPSEN-

BILAN FICHES POSITIONS

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BILAN TABLEUR

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