lundi 6 juin 2016

La cage qui libère


Elle libère le patient de la peur de tomber, elle libère le kiné de la nécessité de devoir rester auprès de son patient pour le parer à la chute.  
La cage d'espaliers (ès-paliers) est plus importante que le savoir-faire du kinésithérapeute.
En Phase d'initiation:
- elle permet au kiné d’échafauder le bon espace au bon moment. 
- elle permet au patient d’échafauder sa posture au bon moment. Comment passer de la tripédie stabilisée par la main à la bipédie pure? 


Il peut bâtir  seul son équilibre en sécurité, sans les mains du kiné. 
Il peut ainsi mesurer sa réussite et la répéter pour l'automatiser. 

En Phase de perfectionnement, le patient pourra s'entrainer et rallonger ainsi le temps de répétition sans danger. 


La cage qui libère: matériel simple: 
- 2 espaliers de 1 mètre de large sur 2,5 m de haut (13 barreaux sans barreau décalé) sont placés face à face à 2 mètres l'un de l'autre.
(diamètre barreaux: 40 mm,)
Vous ne les trouverez pas dans le commerce, il faut les faire fabriquer par le menuisier local.
  Ils délimitent un volume 5m3 dans lequel :
- une échelle,
- un chevron,
- une planche qui s'encastre dans l'échelle,
- une caisse de 27cm x 37 cm x 49 cm ,
- une corde avec une poulie en rail, deux élastiques, trois sangles de 1.8 m et deux sangles de 2.5m vont servir à créer l'espace spécifique aux possibilités de chacun.

ÉCHELLE horizontale
Largeur externe = 41cm  Interne : 34cm
Montant : Section : tombée 7,5 cm x épaisseur 3,5 cm

11 Barreaux 25 mm diamètre
Espacés de 19 cm de centre à centre
4 crochets en contre plaqué vissés sur la joue externe à l’extrémité de chaque montant 
Distance entre les encoches internes 2 m comme pour le chevron





recherche équilibre -taille ceinturée -shoot -
Ce Box modulable permet de respecter trois conditions nécessaires à la rééducation neuro-motrice:
1°) Adaptation de l'espace à la consigne (banc, pente, volume d'équilibre) afin que le patient ose se mouvoir seul sans danger.  ("Vient le moment où le patient  doit être sevré de la main du kiné qui le guide" - Séquences de redressement. Marsal Cochet Lasalle Jaillard - Kiné Scientifique juillet 2008 N°490-)
L' "espace ès-palier" respecte les paliers du patient : cet espace modulable permet de mettre en place l'exercice le plus judicieux pour le patient à l'instant T, et permet ainsi d'être au plus près de ses capacités, lui permet de réaliser 100% de son possible. Cela permet au kiné de trouver l'exercice qui ne sera ni trop facile, ni trop difficile.

2°) Répétition du mouvement. Le patient s'exerce seul, ce qui permet donc de rallonger la durée de la séance, et de travailler en répétition et en intensité.
Grâce à l’espace sécurisé, le kiné peut prendre 4 patients en même temps, qui travailleront pendant 2 heures. 
Le patient a le temps de réaliser le programme complet:
- renforcement segmentaire
- apprentissage postural 
- entraînement au déplacement libre (sans correction)
- étirements 

3°) Mesure de la réussite et Connaissance du Résultat.
La performance  réalisée est notée.
Un kiné libéral peut très bien aménager un box modulable de 2m² afin de rallonger la séance des patients neuros tout en continuant de travailler  comme il a l'habitude avec les "généraux". Il suffit de donner au patient neuro l'espace sécurisé, le temps, une tâche simple à répéter et de varier les tâches.
Calder-Circus
Calder a tenté de mettre  ses sculptures en mouvement. 
Il a travaillé toute sa vie à son cirque.
Estrapade  pour tétraparétique: extension-flexion
































Paresseux "Sloth"









samedi 4 juin 2016

Présentation

Le kinésithérapeute est le spécialiste du détail locomoteur. Il lui faut donc accumuler tous ces détails, en faire la synthèse pour  avoir une vision globale du patient sans oublier le détail.
Nous suivons les règles de la kinésithérapie factuelle appelée aussi "evidence based practice". "La pratique basée sur des preuves".- Lecture critique et communication scientifique  L.R. Salmi Elsevier
Mais en attendant cette lente accumulation de preuves (pour les raisons énoncées ci-dessous) nous appliquons 4 évidences de rééducations et 10 évidences d'apprentissage:  
QUATRE ÉVIDENCES de REEDUCATION 
  •  1. renforcement segmentaire,   
Si l'on entraîne un patient sur un segment particulier, il augmente ses performances sur ce segment. 
La kinésithérapie cherche à  renforcer les 4 membres et le tronc à 100% du possible pour obtenir le meilleur rendement.
- même si ce n'est suivi d'aucun gain fonctionnel immédiat. 
- par prophylaxie, . http://parkinson-kinesi.blogspot.com/2008/06/assouplissement-et-renforcement-du.html
On peut penser que plus les membres seront forts, meilleures seront les postures.  
  • 2. le recueil exhaustif et l'apprentissage des positions possibles par tâche orientée 
Si l'on entraîne un patient sur un enchaînement postural qu'il est en train de perdre,  il améliore sa mise en œuvre. 
Nous essayons d'enseigner au patient le maximum de positions et de transferts possibles:
- même si cela ne semble suivi d'aucun gain fonctionnel immédiat.
- parce que nous avons montré que le nombre de positions est  fortement corrélé à  la marche r 0,88 p0,0001. (comme si le patient était plus rassuré) - Corrélation posturale marche - K.scientifique avril 2010)
 Nous adhérons au principe de Feldman et Bizzi: Position A tenue + position B tenue = mouvement AB possible -V. plus bas) 
- nous donnons un point par item réussi pour faire rentrer patient et kiné dans la CONNAISSANCE DU RESULTAT  (CR = KR Knowledge of Result) . 
  • 3. l'entraînement intensif à la marche sans correction volontaire d'un segment.  
Si l'on entraîne un patient à marcher, il améliore ses performances
Nous nous interdisons de corriger les segments pendant la marche (idem , Cela brime les patients et  ça ne donne aucun résultat) Nous adhérons au principe d'auto-organisation (V Plus bas) 
Nou sl'entrainons à marcher de plous en plus loi,, de plus e plus vite. (Périmètre mesuré, Intensité + Connaissance du Résultat)  
  •  4. l'assouplissement articulaire.
 Si l'on entraîne un patient à conserver ses amplitudes articulaires, il les conserve! 
En fin de séance, nous étirons toutes les articulations du corps dans les amplitudes extrêmes. en appliquant le principe de douleur consentie: (1 on progresse, 2, on cesse la progression mais on tient la posture, 3 on lâche la posture) . 
L'accent est mis  aussi sur l’éducation thérapeutique des segments exposés aux rétractions  par la spasticité ou l'hypertonie. (triceps sural, griffe d'orteils chez les pyramidaux, enroulement du rachis, des épaules et des hanches chez les extra pyramidaux etc...)
Mesure précise des amplitudes (Régularité + Connaissance du Résultat) 



  Les preuves sont souvent d'un niveau faible en rééducation motrice car rééducateur appliquant et patient sont  informés qu'ils sont en train de tester un nouvel exercice.  
'Effet Hawthorne:    (Le "testé" veut faire plaisir au testeur) http://fr.wikipedia.org/wiki/Effet_Hawthorne ). Le  double aveugle est très difficile à mettre en place pour tester la valeur d'un exercice physique de rééducation.
 4 types de progrès se mêlent en phase aigüe et sub-aigüe:
  • récupération spontanée des neurones sidérés  dans une attaque cérébrale ou médullaire,  les déficiences débordent très souvent au delà du territoire lésionnel. Les neurones sont déconnectés. Le patient est privé de l'usage de segments entiers qui  retrouvent spontanément  leurs fonctions dans les semaines qui suivent l'attaque initiale. 
  • progrès fonctionnels "spontanés" (ou induits pour les patients dépressifs). Ils relèvent du désir du patient de retrouver son autonomie pour manger, boire, éliminer, se laver, s'habiller et se déplacer pour accomplir ces tâches (échellle de Katz). .http://neuromotricite.blogspot.com/2010/06/progres-spontanes-ou-diriges.html
  • les progrès de réentrainement à l'effort. Après quelques semaines de sédentarité forcée, le patient est désadapté à l'effort. Il va faire des progrès d'endurance et résistance.C'est peut-être  le concept d'"apprentissage de l'inactivité" qui permettra d'apporter des preuves à notre pratique. - J.P Didier La Plasticité de la fonction motrice- Springer 2009 p. 345 -
  • les progrès d'apprentissage corporel:  gain de force segmentaire, gain d'amplitude articulaire,  gains de positions d'équilibre, gain de vitesse de marche. 
Il est très difficile de comparer l'efficacité des méthodes de rééducation  en phase aiguë et sub-aiguë. Les cohortes mêlent  patients qui récupèrent spontanément l'usage de tous leurs neurones  et patients  qui doivent fabriquer de nouveaux circuits.
L'accumulation de preuves d'efficacité sera très longue avec les patients en phase aiguë et sub-aiguë qui mélangent les 4 types de progrès décrits plus haut.. Or c'est en phase aiguë et sub-aiguë que travaillent les équipes structurées pour faire de la recherche.

Pour les patients en phase chronique
Pour mesurer l'efficacité des méthodes d'apprentissage, il faudrait séparer les patients qui sont entraînés à l'effort et les patients sédentaires qui progressent parce qu'on les sort de la sédentarité.
Par ailleurs si l'on fait mesurer les patients par une troisième équipe d'évaluateur, compte-tenu du facteur E, on n'est pas certain d'obtenir la meilleure évaluation possible. 
En revanche, le praticien lui, effectue une évaluation longitudinale et pourra donc noter une évolution sur un ensemble de sures effectuées sur une période. 

Rodin 19°: Pygmalion Ga
DIX ÉVIDENCES D'APPRENTISSAGE:

1.." effet Pygmalion" ou prophéties autoréalisatrices: http://fr.wikipedia.org/wiki/Effet_Pygmalion
L'art du kinésithérapeute c'est de prendre des paris positifs, des prophéties qui s'autoréalisent. Tout l'art du kiné est de graduer ces prophéties.
Ce qui impose de faire un bilan de capacités, beaucoup plus long à faire qu'un bilan de déficiences et d'incapacités. 
2. quelle Norme? Quel objectif?
Le kiné ne connait pas le niveau antérieur du patient. Il lui faut donc un référentiel théorique qui donne un objectif faisable au patient. C'est pourquoi nous avons tenté de faire:
- un profil de capacités segmentaires nécessaires. Qu'est ce qu'il faut dans une boite à outils corporels pour se relever et se déplacer en sécurité?
- un recueil exhaustif de capacités posturales qui constitueraient le patrimoine commun de l'humanité.
(On a découpé le Gross motor en mouvements intermédiaires).(Nous tentons de valider ces deux scores  à travers les performances d'une population de deux promotions de  jeunes élèves kinésithérapeutes).

3. L' attention pour corriger la Posture, pas  la marche ni le mouvement déficitaire
L'attention sélective  est  inefficace  pour corriger un mouvement segmentaire déficitaire. IL ne s'agit pas d'un défaut de mouvement mais d'une déficience.
Elle est également inefficace pour corriger la marche. Le patient croit corriger un segment, ce sont trois autres qui lui échappent. 
L'Attention divisée sur plusieurs segment est a fortiori impossible. 
L'attention ne peut être soutenue tout le long d'un marche fonctionnelle. 
En revanche on peut utiliser l’attention pour corriger une posture statique.S’il est en sécurité , le patient a alors tout le temps de se concentrer pour tenir l'équilibre.  


4. Le recueil exhaustif de Postures.  Encore faut-il avoir un recueil exhaustif de postures pour proposer la capacité prochainement accessible.


Le sculpteur a pour préoccupation constante l'équilibre de sa statue.
Zadkine la Naissance des Formes
Le kinésithérapeute ne peut corriger que la statique du patient.
Immobile, le patient a alors le temps de corriger sa posture.
."Tout mouvement est un changement de posture. Il suffit de commander une posture de référence pour voir le mouvement s'exécuter de façon automatique" (Feldmann et Bizzi- Cité par J. Massion. Posture et équilbre- ed Solal-2006- p.30).
Le kinésithérapeute enseigne  la posture A, puis la posture B. Les conditions de départ et d'arrivée étant réunies, le patient pourra s'animer et  passer de l'une à l'autre. Le kinésithérapeute cherchera à enseigner le maximum de postures différentes.

Falconet 18°: 
Pygmalion et Galatée
Hypothèse: plus le patient aura de postures différentes, plus fluides seront ses  transferts et déplacements.
Mais pour tenir la posture 
encore faut-il que les appuis et leviers de cette posture assument la force nécessaire.
Il faut donc faire un inventaire de la force de chacun de ces leviers
- en chaine fermée
- et un inventaire de ces leviers en chaine ouverte afin de pouvoir déplacer les appuis. 


5. La répétition: 
 "La répétition d'une même tâche a des effets incontestables sur la performance à telle enseigne que Newell et Rosenbloom parlent de loi universelle de la pratique". J. Bertsch; Christien Le Scanff- Apprentissages moteurs et conditions d'apprentissages - PUF-p54
 La répétition peut être lassante, c'est pourquoi, il faut en varier les formes.
Tout le monde est d'accord sur la répétition, mais de quelle répétition parlons-nous?  Trop souvent les  exercices de kiné sont comme les pantalons à l'armée: il n'y a que deux tailles: trop long ou trop court! Il faut veiller à ne pas faire répéter au patient des exercices trop faciles (il n'apprend rien) ou trop difficiles (il se lasse) .


6. Échec et réussite. La rééducation s'appuie sur des capacités motrices réussies. On ne peut apprendre qu'en répétant un mouvement réussi. L'échec révèle l'objectif, mais répéter l'échec brime le patient. Le moyen rééducatif reste la réussite répétée.
La plus haute réussite. Il faut sans cesse ajuster l'apprentissage. La dernière capacité acquise  va servir de nouveau modèle répétitif pour  acquérir la suivante.

7. Le principe d'auto-organisation
Nous ne corrigeons jamais  une "boiterie cérébrale", ce n'est pas un "défaut de marche", c'est une déficience. Nous pouvons y pallier par une orthèse, mais pas par des conseils. Nous encourageons le patient à marcher le plus possible. L’amélioration se fera d'elle même par la répétition.  A 13 mois, lorsque l'enfant découvre la marche, son polygone est large, il n'attaque pas du talon! Tout va se mettre en place pour aller de plus en plus vite, de plus en plus loin.
Le mouvement "volontaire": voie lente et inefficace pour automatiser

- Le kinésithérapeute "soigneur du mouvement ne peut pas corriger le mouvement du patient. Le mouvement va trop vite pour que le kinésithérapeute l'analyse justement:
- La motricité volontaire du patient  ne mobilise pas assez  de neurones pour être efficace.Le patient se concentre sur un segment et c'est dix autres segments qui  lui échappent alors. Ce n'est pas la répétition d'un mouvement appliqué lent et sans rythme qui permet son automatisation.
La motricité volontaire est une illusion. Le patient a conscience de son mouvement qui a été déclenché automatiquement 1/3 seconde  avant. Libet 1992  , Haggard 2002, cités par H. Atlan "Qu'est ce que l'auto organisation? - Odile Jacob - p. 243:   
"La conscience qu'on a du mouvement volontaire est interprétée comme sa cause" 


8. La brimade ou l'encouragement!
Encore faut-il cesser de brimer les patients en prétendant qu'ils "compensent" ou qu'ils "trichent"!
Apprenti forgeron Musée Art Industrie Saint Etienne
Il n'y a pas de mouvement bien fait ou mal fait: le patient a ses déficiences qui lui imposent son esthétique. Le système est binaire:  la consigne est réalisée ou pas réalisée. Ensuite on peut noter si la consigne est réalisée avec ou sans signe neurologique. La rééducation n'enlèvera pas les signes neurologiques.
"C'est en forgeant qu'on devient forgeron" -Yelnik Annales de MPR 48(2005)272 - suppose qu'on accepte que l'apprenti forge mal. C'est en répétant le "mal forger" que l'apprenti forgera bien. Mais en l'occurrence, notre apprenti a une lésion neurologique séquellaire  et il forge son propre corps. Il faut donc trouver son esthétique propre et l'améliorer  au 100% du possible. Son esthétique gestuelle ne sera jamais l'esthétique normée conventionnelle apprise sur les bancs de la faculté.

Il faut donc l'encourager à forger avec ses déficiences. Il faut  lui sortir de la tête qu'il bouge mal et le persuader que c'est par la répétition de ce "mouvement déficitaire" qu'il va diminuer l'expression de la déficience! Et ça c'est pas gagné, ni avec les patients, ni avec les professionnels!

9. La Connaissance du résultat.  
C'est la « condition sine qua non de l’apprentissage moteur(Annett, J., & Kay, H. (1957). Knowledge of results and skilled performance. Occupational Psychology.)

Comment faire connaitre au patient son potentiel segmentaire détaillé? Son potentiel postural détaillé? A partir de  nombreuses mesures détaillées plus bas, nous  établissons deux profils  segmentaire et postural  (histogrammes ci-dessous) que patient et kinésithérapeute   examinent ensemble  pour dégager des objectifs.
 Note: le kinésithérapeute est subjectif et suggestif dans la séance d'apprentissage. Il encourage le patient à la performance puisqu'il est l'éducateur-entraîneur. Mais il est aussi l'arbitre. Sa  mesure doit être objective, fiable et reproductible.(Bilan segmentaire quantifié. Bilan postural binaire: position réalisée ou pas.)
 
10. L'espace-temps. 
il faut que la séance soit longue (2 heures)  afin de pouvoir travailler les capacités SEGmentaires, POSturales, MARche, Assouplissements et ménager des temps de repos.  
Si l'on prend 4 patients à la fois pendant deux heures, il faut un espace adéquat pour que chacun d'eux puisse s'exercer hors des mains du kiné sans risquer la chute.



Dans chaque secteur de la rééducation le kinésithérapeute va mettre une casquette différente:
- psycho-kinési-thérapeute dans l'écoute du patient et l'établissement d'un projet commun. Le kinésithérapeute est le spécialiste de la dépression post lésionnelle. Il a un plan (coping). Il s'agit de faire sortir le patient du cercle vicieux: lésion neurologique - peur, douleur, fatigue au mouvement - dépression- sédentarité - déconditionnement à l'effort .
- kinési-coach pour le renforcement segmentaire,   
- kinési-entraîneur dans l'entraînement intensif à la marche
- kinési-thérapeute manuel dans l'assouplissement articulaire.
- kinési-éducateur pour le recueil exhaustif et l'apprentissage des positions possibles


Bibliographie: 
- Annett Kay-  (1957) Knowledge and result and skill performance. Occupational Psychology31, 69-79
- J. Bertsch; Christien Le Scanff- Apprentissages moteurs et conditions d'apprentissages - PUF-p54
- Didier J.P La plasticité de la fonction motrice. Springer   - 
- Rougier P, Lacour M Posture et Equilibre: De Marey à nos jours un siècle de recherche sur la posture et le mouvement. Solal 2006
- Salmi L.R Lecture critique et communication scientifique  Elsevier
- Simonet. P Apprentissages Moteurs. Vigot.(1985)  p 151
 -Yelnik   Évolution des concepts en rééducation du patient hémiplégique  -Annales de MPR 48(2005)272  

Sites:
- Effet Hawthorne  http://fr.wikipedia.org/wiki/Effet_Hawthorne ). 
- Effet Pygmalion ou Prophéties autoréalisatrices: http://fr.wikipedia.org/wiki/Effet_Pygmalion

vendredi 3 juin 2016

Seg Pos Marche: 3 scores pour un projet rééducatif individualisé

Cubebot
I. Mesure et Renforcement des Capacités Segmentaires  

"Donnez moi un point fixe et je soulève la terre" - Archimède
 Nous avons répertorié et classé les capacités motrices nécessaires à la construction de l' échafaudage corporel .

A travers les histogrammes des capacités Segmentaires (ci-dessous) nous cherchons à avoir une idée synthétique et détaillée du potentiel segmentaire d'un patient.





lien: 12 CAPACITES MOTRICES DES MEMBRES SUPERIEURS
 regroupées en 3 compétences
- force: 8 capacités en chaine ouverte et fermée
- vitesse: frappes alternatives épaule-cuisse
- adresse: 3 épreuves Grasp, Grip, nine pegs hole.

Les membres supérieurs n'ont pas qu'une fonction d'adresse. Il servent aussi en chaîne fermée à tirer et repousser le corps . Avant 6 mois, la main du bébé est un pied.

 25 capacités en trois compétences
- 8 capacités de flexion du tronc (que nous appelons "abdos")
- 7 capacités d'extension du tronc ("spinaux")
- 10 capacités d'inclinaisons et rotations du tronc ("latéraux")

nous mesurons précisément la motricité proximale et distale en chaine ouverte et fermée, et la capacité de faire des mouvements vifs de sens alternés
- hanche genou en charge (temps unipodal)
- hanche genou en décharge ( temps pendulaire)
- vitesse de triple flexion, triple extension (temps pendulaire )
- pied en décharge (temps pendulaire et le passage du pas)
- pied en charge (temps unipodal)

Mesure et Assouplissement Articulaire.
Nous mesurons leur morphologie à des repères anatomiques et nous mesurons leurs différentes amplitudes en mesurant la corde de l'arc articulaire en cm , mesure beaucoup plus précise que le "goniomètre". La séance se termine par un étirement complet des quatre membres et du tronc.



Cubebot
II. Recueil Exhaustif des Positions.

"Tout mouvement est un changement de posture. Il suffit de commander une posture finale pour voir s'exécuter le mouvement de façon automatique". (Feldmann et Bizzi- Cité par J. Massion. Posture et équilibre- ed Solal- p.30)
Nous avons fractionné les NEM et le  Gross Motor en 505 tâches orientées qui s'emboitent les unes aux autres et offrent le bon mouvement à acquérir au bon moment. Elles sont réparties en:
17 ateliers posturaux + 2 ateliers de marches appliqués et sauts. 
1. Podium, 

 2 Couché, 3.  Assis au sol,
Itégration progressive des appuis des mmebres supérieurs
4. Récamier, 5. Petite Sirène, 6. Quatre Pattes, 7. Appui Plantigrade, 
8. Intégrations progressives des suspensions  bracchiales, 

9. à Genou, Chevalier Servant à l'Espalier, 10. Bipodal à l'Espalier, 11. Unipodal Espalier,

Positions intermédiaires de descente au Sol
12. à Genou, 13. Chevalier Servant, 14. Accroupi, 

15. Debout Ecart, 16. Polygone de Marche, 17. Unipodal 

18. Marches courtes avec attention sélective, 19. Impulsion   

Dans chaque atelier nous avons découpé les mouvements en posture départ A et posture d'arrivée B. La progression est:  
Polygone statique:
1°) Éprouver le polygone de sustentation et la résistance des leviers nécessaires en statique. 
2°)  osciller sur les appuis sans les déplacer
Polygone Modifié 
3°) descendre de la position vers le bas en avant, en arrière, à droite, à gauche et remonter par le même chemin. 
4°) demi-tour droit. Demi-tour gauche. Déplacement avant, arrière, à droite, à gauche pour les positions basses. 
Pour la position debout nous avons créé:

Chacun des 19 ateliers comporte de 20 à 30 items. La notation est binaire: chaque item réussi rapporte un point.  
Les 6 Histogrammes à droite: moyenne récapitulative SEGmentaire, POSturale et MARche


  • Profil des Capacités Posturales (évolution à 5 ans)le patient a amélioré 4 pattes, appui facial,  et toutes les positions de A genou à cloche pied.
    ses capacités Segmentaires ont augmenté de 35%
    ses capacités Posturales ont augmenté de 72%
    sa vitesse de marche a augmenté de 340%
Plus un patient a de capacités posturales moins il a d'incapacités. (Vérité de La Pallice). Le répertoire des 505 positions est issu du développement psychomoteur de l'enfant et des méthodes qui s'y réfèrent. Nous n'utilisons plus ces méthodes comme modèle d'acquisition motrice ordonné car les patients sont hétérogènes dans leur progression. Nous les utilisons comme un fantastique répertoire de capacités motrices que nous avons classées par atelier de positions. C'est comme la bobine d'un film qui comporterait 505 images (kinème). Plus le patient récupère d'images, meilleure sera sa coordination.
Chaque item réussi est gratifié d'un point afin de mesurer notre rééducation. (Relaté,Observé, Mesuré, Planifié ROM P- Le diagnostic kinésithérapique -E. Viel- éd.Masson- ). Le score de positions acquises est très précis: il porte sur 505 positions. Il faut donc gagner 5 positions pour faire varier le score de 1%.

  • 1) Facilitation neuro musculaire proprioceptive. Techniques de Kabat. Margareth Knott. Dorothy Voss éd. Maloine
  • 2) La méthode de Brunnstrom. R. Sultana éd. Masson 1994
  • 3) Hémiplégie de l’Adulte .Bilan et Traitement B.Bobath. éd. Masson (2° éd.)
  • 4) Développement de la motricité des enfants IMC . B. et K. Bobath éd. Masson 1985
  • 5) Rééducation neuro musculaire de l’adulte hémiplégique André ALBERT éd Masson 1980
  • 6) Rééducation cérébro-motrice du jeune enfant Le Métayer -Masson 1999-
  • 7) Gross Motor Function.Diane J. Russel, Peter L. Rosenbaum, Lisa M. Avery, Mary Lane;. Gross Motor Function Measure. Self-Instructionnal Training CD Rom. Mac Keith Press.


Cubebot
III. Mesure et Entraînement à la Marche Fonctionnelle et Performante.

Nous séparons les exercices de marches appliquées (sur 2 ou 10 mètres) de l'entraînement à la marche sur le périmètre. Pendant l'entraînement sur périmètre nous n'essayons pas de corriger le dessin de sa marche. Corriger les signes neuro par la conscience est impossible dans l'effort. Nous les entraînons à marcher plus vite et plus loin. 


IV. Discussion
On peut nous objecter que ce bilan est trop long:
Ce n'est pas qu'un bilan, c'est un programme de rééducation mesurée. Nous recherchons l'ensemble des liens et passages entre deux positions afin de choisir les plus facile à acquérir prochainement. Il faut 3 heures pour le réaliser mais on peut l'étaler sur plusieurs séances. On ne fait perdre de temps ni au patient, ni au kinésithérapeute puisqu'on est d'emblée dans la rééducation. C'est la rééducation qui est mesurée.

Il faut que les kinésithérapeutes tirent les conclusions de la neuroplasticité. C'est par la répétition des plus hautes capacités motrices que l'on en invente de nouvelles. Il faut donc répertorier ces capacités, c'est long. Comment faire un bilan des 4 membres du tronc, de l'équilibre et de la marche en moins de temps?
Il faut du temps pour appréhender les capacités réelles d'un patient de neuro centrale, à cause des troubles cognitifs associés, à cause de la dépression consécutive à l'atteinte, à cause des explications que l'on doit fournir aux questions du patient qui veut comprendre "sa" motricité. Si l'on réalise une échelle rapide, le patient n'est pas en confiance et le bilan pour être rapide risque de ne point correspondre aux possibilités réelles du patient. Le fait de mesurer très précisément toutes les capacités du patient, renforce l'effet de la rééducation. Le patient est surpris: "on ne m'avait jamais évalué comme ça!" Lui même découvre des choses dont il ne se croyait pas capable. "La connaissance des résultats (CR) est un facteur motivant pour les patients. La répétition avec la CR permet d'augmenter les performances".- Sultana- Kiné Scientifique fév. 2005 p. 26-

De ce recueil de données, nous déduisons, l'EPA, l'EPD, le Tinetti que nous pouvons comparer à notre projet.
  • Qu'est ce que 3 heures pour un patient qui souffre de séquelles à vie?
Le bilan exhaustif, est l'outil du kinésithérapeute praticien,
L'échelle est l'outil du cadre kiné et du médecin qui ont besoin de tests de passation rapide pour établir le niveau d’un patient.
La problématique du praticien est inverse. Le praticien ne cherche pas à réduire l'activité motrice du patient à quelques tests, il recherche au contraire les épreuves intermédiaires pour essayer de gagner le palier suivant. Le bilan exhaustif, n'est pas "fastidieux" (Bleton -Kiné Scientifique Sept 08-). Il est passionnant et permet la connaissance complète de la motricité du patient. Seul le bilan exhaustif permet un programme individualisé, des séances variées et dynamiques à court moyen et long terme.
La difficulté est de faire ensuite la synthèse de tous ces détails. C'est ce que nous avons essayé de faire dans les histogrammes présentés ci-dessus. Chaque score apparaît par capacités segmentaires, par position et nous renvoie à sa fiche papier pour travailler l'améliorable. La synthèse tirée du bilan exhaustif sera forcément plus précise que la synthèse tirée de quelques épreuves.

jeudi 2 juin 2016

le mythe de l'échelle locomotrice sensible et spécifique par pathologie neurologique

Les mots clefs de la mesure de la validité d'un outil diagnostique sont la sensibilité et la spécificité.
La sensibilité c'est la capacité à identifier les malades. (Proportion de malades chez qui le test est positif)
La spécificité identifie les non-malades. (Proportion de non-malades chez qui le test est négatif) - L.R. Salmi Lecture critique et communication médicale scientifique. Elsevier p.122-
De nombreux services de rééducation en neurologie  essaient de développer une  échelle sensible et  spécifique par type d'atteinte locomotrice. Or  au sein d'une même pathologie: Parkinson, SEP, Atteintes spino cérébelleuses, Traumatismes crâniens, AVC les manifestations locomotrices sont hétérogènes.
C'est pouquoi, notre démarche est de développer:
1°)  une échelle sensible  et spécifique des troubles de la motricité segmentaire affectant  la locomotion  quels qu'en soit l'origine.
Sensibilité Segmentaire: nous considérons que notre métier est d'identifier l'incapacité segmentaire et non sa cause qui est déjà connue.Il faut ensuite déclencher un programme de renforcement ciblé.
Spécificité Segmentaire: il faut arriver à déterminer un patrimoine commun de l'humanité qui définisse qu'à 100% de réussites les gens sont indemnes d'incapacités segmentaires.Ils n'ont plus besoin de kinésithérapie. S'ils veulent plus de performances, ils vont faire du sport.
2)°) une échelle exhaustive sensible et spécifique aux troubles de l'équilibre, des transferts et des micro-déplacements 
  par position quelles que soient l'origine des troubles .
Sensibilité Posturale: il faut trouver la raison pour laquelle la personne ne réussit pas 100% des postures, transferts et déplacements du développement psychomoteur de l'enfant (dont le canevas est donné par le Gross Motor). Le kinésithérapeute déploie une stratégie pour acquérir les postures absentes.
Spécificité posturale:
toute personne ayant l'intégralité des  capacités d'équilibre communément partagées par les personnes adultes jeunes est en bonne santé du côté de l'équilibre. Le kinésithérapeute n'a plus rien à lui apprendre. Si le patient veut plus, il va faire du sport.

jeudi 13 août 2015

254 patients individualisés en 3 scores: SEGmentaire POStural MARche


Étude de cohorte rétrospective:
les 254 patients sont classés selon leurs capacités segmentaires croissantes: SEGmentaire : moyenne des 4 membres et du tronc (ligne de points marrons classés par ordre croissant de 0 à 99%) POSitions: (carrés bleus = % de positions réussies sur 505) MARche: (triangles noirs = score de marche: 100% = 1 km parcouru en 12 minutes (5 km/h)
46 ans de moyenne d'âge, bilan fait en moyenne 12 ans après la lésion initiale après rééducation. (AVC, Parkinson, SEP, Trauma Crâniens, IMC, Atteintes médullaires) Seuil d'incapacités En dessous de 33% de capacités segmentaires: la personne est tellement faible qu'elle ne peut construire que très peu de positions. Le SEG POS MAR est dégressif: les capacités segmentaires sont supérieures aux capacités posturales qui sont supérieures aux capacités de marche. Aucun patient n'a la marche autonome. Les rares qui arrivent à marcher se déplacent dans les parallèles. Au dessus de 66% de capacités segmentaires: la tendance est inverse. Le Seg Pos Mar est progressif: le score SEGmentaire est inférieur au score POSition qui est inférieur au score de MARche. Seuls 4 patients /103 (4%) marchent à moins de 2,5 km/h. Les 4 sont ataxiques. Entre 33 et 66% de capacités segmentaires: la population est hétérogène. Il faut analyser cas par cas les corrélations entre les trois scores; Les capacités segmentaires servent de base pour évaluer le potentiel de la personne. Aucun de ces quatre scores ne parle individuellement. Il est nécessaire de les mettre en parallèle pour faire le diagnostic kiné.
La corrélation entre capacités SEGmentaires et POSturales est assez bonne: R²= 0,85. Ce qui semble logique: plus on a de capacités segmentaires, plus on a de leviers pour élever des positions. En revanche la corrélation entre POSitions et MARche est moins bonne: R²= 0,79 à cause des ataxiques en bas à droite hors de la bande. Les ataxiques dynamiques ont une bonne statique posturale mais un déplacement défectueux. à cause des IMC en haut à gauche hors de la bande: ils se lancent à marcher avec un score postural très faible.

II. 12 CAPACITES MOTRICES DES MEMBRES SUPERIEURS


-Hercule Musée d'Aquitaine Bordeaux 2° -

Nous mesurons les capacités des membres supérieurs dans trois compétences: Adresse, Vitesse et Force.

La fonction locomotrice du membre supérieur:
Le membre supérieur n'a pas qu'une fonction d'adresse. Il sert également à supporter le poids du corps lors de transferts de positions. Ce n'est qu'à six mois que l'enfant peut lancer sa main pour saisir un objet. Avant six mois les mains sont athétosiques et volent librement dans l'espace visuel du bébé. C'est le grasping réflexe et les tractions en chaîne fermée qui en résultent qui vont ajuster les fléchisseurs jusqu'au fixateurs de la scapula.
Avant six mois, la main du bébé est un pied: ce sont les pompes sphinx-phoques qui vont ajuster les extenseurs jusqu'aux fixateurs de la scapula. A six mois, flexion-extension sont en place, de la racine au distal, les mains peuvent commencer à développer leur adresse. Nous essayons donc de mesurer ces capacités d'appui et traction afin de rendre au membre lésé sa fonction locomotrice fondatrice de l'adresse.

Force Du Membre Supérieur
de Bertha Bobath à Perfetti, on a longtemps pensé que la force détruisait l’harmonie gestuelle. Par souci de vérifier cette assertion nous avons entrepris de quantifier la force de nos patients dans des suites de mouvements requérant fléchisseurs et extenseurs.





1. force : épauler lever en équilibre :
Soulever 10 fois le dixième de son poids :
1°) Epauler : le sac de sable est tenu en bas, bras tendu le long du corps. L’amener par l’arrière à reposer sur l’omoplate, le poignet en extension.

2°) Lever la main au dessus de la tête poignet en extension.
Soulever 10 fois de suite le dixième de son poids.

Raisons du choix : Ce mouvement débute par une flexion du coude qui pourrait utiliser la spasticité mais il se poursuit par une extension du coude associée à une élévation du bras et extension du poignet. Il ne peut donc pas renforcer la spasticité comme on le suspectait autrefois (à tort).

Le calcul de 10 RM est difficile à mesurer compte tenu de la fatigue qui s'ajoute.
C'est pourquoi nous mettons la charge en poids de 1kg scratchés à une sangle. Ainsi dès que l'exercice est échoué, on peut descratcher dans le mouvement sans l'interrrompre.
Nous commençons avec la charge la plus forte possible:
Exemple:

le patient soulève 3 fois 4 kg = 12
puis il soulève 3 x 3 kg = 9
puis 3 fois 2kg = 6 k

1 fois 1 kg = 1kg
en 10 fois il a soulevé 28 kg

soit 10RM = 2,8 kg
- sur la photo ci-contre le patient soulève 10 fois 1kg  incomplètement verrouillé (note 6/7)


2. Amplitude en charge: lever le bras
. Nous évaluons l'amplitude en charge, dans l'exercice ci dessous / 7:


 - 0 : ne peut écarter le bras
- 1  =  abduction  30°,
- 2 = abduction  <  90° ,
- 3 = 90° ,
- 4: le patient lève la charge et son coude est à la hauteur du visage,
- 5 le patient lève la charge et sa main est au dessus de la  tête,
- 6: il parvient à tendre l'avant bras incomplètement,
- 7 bras , avant bras tendu au zénith.

Louise Bourgeois 20ème




3. force : traction objectif 2/3 de poids
Mesurer la capacité à tirer sur le dynamomètre avec le coude fléchi au maximum. On demande à la personne de tirer sur le dynamomètre en arrêtant la mesure dès que le coude s’ouvre au delà de 90°.
Raison du choix : mesure de la force globale de préhension traction pour être capable de se retenir dans les transports en commun.
Voir si l’on augmente ou pas la spasticit
é.
La force se stabilise après entraînement à 2/3 du poids.
Attention mieux vaut tenir 12 kilos en traction  pendant 20 secondes que 20 kilos en 1 seconde.


4. force : suspension.
Raison du choix : Force pour porter un sac, une valise ou se retenir dans les transports en commun. La suspension manuelle a été longtemps suspectée d’augmenter la spasticit
é. En fait c’est la nouveauté des efforts, la douleur de la rétraction, l’absence de coussinets de mains qui augmentent la spasticité. La force nécessaire pour se suspendre à l’espalier est ½ du poids de la personne par main. On demande à la personne de tirer sur le dynamomètre en pliant les genoux et en laissant le coude tendu. Par un entraînement progressif on voit cette force évoluer au dynamomètre jusqu’à 2/3 du poids. Les plus jeunes arrivent à se suspendre de tout leur poids à une seule main.
NOTE : coté hémiplégique, au dynamomètre on fait facilement la différence entre force de préhension contrôlée et spasticité.
La spasticité cède à 10-12 kg et diminue à chaque tentative alors que la force de préhension progresse au cours de la rééducation

MESURE QUANTITATIVE DE LA DOULEUR
Utiliser une balance pour les forces d’appui et le dynamomètre pour les forces de traction constitue un excellent marquage du seuil douloureux. Il faut alors veiller à entraîner les patients en deçà de ce seuil douloureux pour favoriser le renforcement progressif des éléments protecteurs cutanés pour les appuis, des éléments conjonctifs pour les tractions et des synergies musculaires protectrices de l’articulation pour appuis et tractions.

5. force de pro- supination

Objectif : tourner 2/3 de son poids de la position supination à pronation et retour 10 fois de suite : Descriptif : Bâton de 65 cm avec un kg à une extrémité.)  Coude au corps amener de l’horizontale médiale, à l’horizontale latérale une masse de 1 kg avec un bras de levier variant de 1cm à 60cm (pour quelqu’un de 90 kg) . 
Moment recherché = 1kg x longueur de levier en cm = 2/3poids en kg.
 Exemple une personne de 60 kg fait dix mouvements avec un bras de levier de 40 cm.
Raisons du choix : Dans les activités journalières, la fonction de la pro supination est souvent liée à la force fixatrice de la prise manuelle. (Ouverture de couvercle, tour de clef etc…)





6. force : appui sur avant bras objectif = 2/3 du poids : Pour la rééducation des hémiplégiques massifs côté atteint, on mesurela capacité à maintenir un appui coude fléchi.

Attention mieux vaut tenir 12 kilos en poussée pendant 20 secondes que 20 kilos en 1 seconde.

Pour éduquer la personne et entretenir ses amplitudes, on peut également placer le bras dans une attelle de verrouillage de coude (ci-dessous) afin de permettre la poussée sur la balance.
La poussée sur la balance signe un transfert du poids du corps sur la zone déficitaire. C'est une prise de conscience de la possibilité d'appui qui vient délivrer le patient de cette peur de s'appuyer sur le segment déficitaire.
En fin de séance, c’est un bon étirement auto passif.







7. force : appui sur paume de main objectif = 2/3 du poids :
- Force nécessaire à l’enfant qui marche en «Mowgl
i »
- Force nécessaire à la personne qui s’appuie par terre pour se redresser
- Force nécessaire aussi pour les protections à la chute sur main ou sur coude (ci-dessous)
Attention mieux vaut tenir 12 kilos en poussée pendant 20 secondes que 20 kilos en 1 seconde.

8. force : appui 5 doigts = 0.4 poids du patient.
La paume ne doit pas toucher la balance. Appuyer sur la pulpe des 5 doigts. Envoyer une force égale au poids multiplié par 0.4.





Certains ne peuvent s'appuyer sur la paume par défaut d'extension des fléchisseurs et s'appuient ainsi sur le sol pour se relever.
D'autres relèvent ainsi de quelques centimètres leur épaule et renvoient ainsi d'avantage de poids sur les pieds.

Si le record est à 25 kg, il ne faut pas chercher à le battre et s'épuiser. Il est plus payant de faire 5 séries de 10 mouvements ainsi à la fin on a envoyé 1 tonne de poussée sur les articulations du membre supérieur. La connaissance du résultat est l'enjeu. Le jeu est l'enjeu.



9. Vitesse ou Adiadococinesie Du Membre Supérieur
Difficultés pour faire des mouvements vifs alternés de sens opposés.
Raisons du choix : l’adiadococinésie affecte tous les syndromes neurologiques centraux : pyramidaux, extra- pyramidaux, cérébelleux, athétosique. Dans les cas d’hémiparésies, l’adiadococinésie est particulièrement intéressante pour surveiller l’évolution de la spasticité à l’effort.
Elle se teste habituellement en pro-supination, mais il y a alors :
- une marge d’erreur importante pour la compter (environ 36 cycles en 10’’)
- de grandes difficultés à borner le mouvement afin qu’il ne soit pas tronqué.
Ce test était utilisé par Brünnstrom -Sultana Méthode Brunnstrom-
  Il ne proposait pas de quantification absolue. Il le proposait en relatif à l'autre côté. Testé sur le bras valide de 32 adultes hémiplégiques nous étions arrivé à proposer 22 cycles en 10''.
Testé avec une promotion d'élèves kinésithérapeutes 17 garçons et 20 filles: nous obtenons une médiane de 28 cycles en 10''.

22 frappes épaule opposée-cuisse homolatérale en 10’’ (au timer sonore afin de garder les yeux sur le patient).
Le bornage est net, (on peut l’adapter si nécessaire en le notant : exemple une frappe au pectoral). Les personnes en équilibre précaire ont une différence de 3 mouvements entre la position assise et debout.
- moins électives que la pro-supinatio
n, les frappes épaules cuisse requièrent une synergie bras, avant bras main intéressant l’ensemble des muscles directeurs et fixateurs. C’est un bon marqueur pour juger de la vivacité du mouvement. Ceux qui réussissent partiellement sont ceux qui vont lentement ou qui ne peuvent appliquer la consigne pendant 10 secondes et frappent deux fois de suite sur l’épaule ou la cuisse et perdent du temps.

Adresse Manuelle
  • Il ne nous paraît pas nécessaire de faire un bilan de motilité sur la main car une motilité altérée à 2/3 au bilan MRC ou 3/5 au Held Pierrot Dessailigny se traduit par un score moyen autour de 10% sur les 3 épreuves décrites ci dessous . Cela reflète mieux l’utilisation fonctionnelle de la main qui se réduit à une ou deux activités assistantes par jour (tenir le sac tant qu’on ouvre la porte etc…) La mesure de l’adresse se fait à travers 3 épreuves rapidement menées avec un matériel rudimentaire.
10. adresse en prise grasp: remonter 10 fois le pilon en une seule prise
Le pilon est perpendiculaire au poignet.


Bâton de 65 cm avec 1 kg enveloppé de mousse à l’extrémité basse et une butée de mousse à l’extrémité haute. Tenu verticalement devant soi, main à hauteur de la taille, le poids en bas. Il faut que la personne réussisse à monter avec le moins de prise possible. Une personne valide parvient à relever le pilon d'un seul coup. On compte le nombre de mouvements nécessaires pour remonter le pilon de 55 cm jusqu’à l’autre extrémité et on divise par dix.
Exemple: un patient relève le pilon quatre fois en une prise, = 4
3 fois en 2 prises, = 6
3 fois en 3 prises = 9
soit 19 prises en 10 coups = 1.9 de réussite.
Raisons du choix :

Dans la fonction locomotrice, il s'agit de mesurer la capacité que la personne a de saisir une barre verticale pour s'y accrocher (tram, bus).
Ce mouvement est intéressant car au mouvement de triple flexion du membre, il faut associer une brusque ouverture des doigts pour libérer la montée du pilon :
- les patients pyramidaux doivent apprendre à domestiquer leur spasticit
é
- les patients extrapyramidaux doivent donner de l’amplitude à la racine car ils ont tendance à freezer sur la prise.
- les patients cérébelleux doivent réfréner cette amplitude car ils ont tendance à lâcher le pilon
- les patients apraxiques doivent se familiariser à l'exercice pour garder la bonne inclinaison radiale.


11. adresse en "power grip": lancer un bâton de 30 cm: 10 demi jongles
Lancer un bâton de 30 cm et le rattraper par l’autre extrémité 10 fois sans échec. C’est le type même d’exercice qui sépare le maladroit du pathologique. Car le maladroit résout
le problème après quelques essais alors que le pathologique échoue.
Raisons du choix :

fonction locomotrice:
attraper une barre horizontale saggitale pour s'y raccrocher.
Difficulté supplémentaire par rapport à l’épreuve précédente : le bâton est dans le prolongement de l’avant-bras.
- les patients pyramidaux ont beaucoup de mal à lâcher le bâton au on moment à cause de la montée de la spasticité.
- les patients extrapyramidaux ont des difficultés à relâcher la racine pour donner l’amplitude nécessaire au lancer.
- les patients cérébelleux doivent retenir l’amplitude du geste et ont un retard au rattraper.


- les patients apraxiques ont beaucoup de mal à ouvrir en supination au bon moment pour rattraper le bâton.

12. adresse de la pince tri-digitale: enlever placer 9 crayons
« nine hole pegs » épreuve validée et utilisée par les neurologues.
On a remplacé les chevilles par des crayons plus faciles à trouver. Plantés dans une planche percée de trous plus larges que les crayons afin de les faire rentrer sans avoir besoin d’appuyer. Epreuve étalonnée par les neurologues à 18’’.

Raisons du choix:
- les patients pyramidaux ont beaucoup de mal à replacer les crayons dans les trous.
- les patients extrapyramidaux ont un ralentissement de l'épreuve.
- les patients cérébelleux doivent retenir l’amplitude du geste et ont un retard au rattraper.
- exercice simple et répétitif parfait pour les patients apraxiques

On aurait pu prendre le box and bloc test qui est tout aussi intéressant et qui met en évidence la même fonction. Mais nous n'avons pas trouvé de valeur "standard".
Ces deux tests sont beaucoup plus rapides et précis que L'action Research Arm Test (ARA) et Motor Activity Log (MAL) qui sont fastidieux à mener et ont un système de cotation qualitatif moins fiable- KS 450 - décembre 2004

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Qui sommes nous?

Nous sommes huit kinésithérapeutes bordelais, nous voulons promouvoir la rééducation neurologique en libéral. Francis Laurent.