samedi 4 juin 2016

Présentation

Le kinésithérapeute est le spécialiste du détail locomoteur. Il lui faut donc accumuler tous ces détails, en faire la synthèse pour  avoir une vision globale du patient sans oublier le détail.
Nous suivons les règles de la kinésithérapie factuelle appelée aussi "evidence based practice". "La pratique basée sur des preuves".- Lecture critique et communication scientifique  L.R. Salmi Elsevier
Mais en attendant cette lente accumulation de preuves (pour les raisons énoncées ci-dessous) nous appliquons 4 évidences de rééducations et 10 évidences d'apprentissage:  
QUATRE ÉVIDENCES de REEDUCATION 
  •  1. renforcement segmentaire,   
Si l'on entraîne un patient sur un segment particulier, il augmente ses performances sur ce segment. 
La kinésithérapie cherche à  renforcer les 4 membres et le tronc à 100% du possible pour obtenir le meilleur rendement.
- même si ce n'est suivi d'aucun gain fonctionnel immédiat. 
- par prophylaxie, . http://parkinson-kinesi.blogspot.com/2008/06/assouplissement-et-renforcement-du.html
On peut penser que plus les membres seront forts, meilleures seront les postures.  
  • 2. le recueil exhaustif et l'apprentissage des positions possibles par tâche orientée 
Si l'on entraîne un patient sur un enchaînement postural qu'il est en train de perdre,  il améliore sa mise en œuvre. 
Nous essayons d'enseigner au patient le maximum de positions et de transferts possibles:
- même si cela ne semble suivi d'aucun gain fonctionnel immédiat.
- parce que nous avons montré que le nombre de positions est  fortement corrélé à  la marche r 0,88 p0,0001. (comme si le patient était plus rassuré) - Corrélation posturale marche - K.scientifique avril 2010)
 Nous adhérons au principe de Feldman et Bizzi: Position A tenue + position B tenue = mouvement AB possible -V. plus bas) 
- nous donnons un point par item réussi pour faire rentrer patient et kiné dans la CONNAISSANCE DU RESULTAT  (CR = KR Knowledge of Result) . 
  • 3. l'entraînement intensif à la marche sans correction volontaire d'un segment.  
Si l'on entraîne un patient à marcher, il améliore ses performances
Nous nous interdisons de corriger les segments pendant la marche (idem , Cela brime les patients et  ça ne donne aucun résultat) Nous adhérons au principe d'auto-organisation (V Plus bas) 
Nou sl'entrainons à marcher de plous en plus loi,, de plus e plus vite. (Périmètre mesuré, Intensité + Connaissance du Résultat)  
  •  4. l'assouplissement articulaire.
 Si l'on entraîne un patient à conserver ses amplitudes articulaires, il les conserve! 
En fin de séance, nous étirons toutes les articulations du corps dans les amplitudes extrêmes. en appliquant le principe de douleur consentie: (1 on progresse, 2, on cesse la progression mais on tient la posture, 3 on lâche la posture) . 
L'accent est mis  aussi sur l’éducation thérapeutique des segments exposés aux rétractions  par la spasticité ou l'hypertonie. (triceps sural, griffe d'orteils chez les pyramidaux, enroulement du rachis, des épaules et des hanches chez les extra pyramidaux etc...)
Mesure précise des amplitudes (Régularité + Connaissance du Résultat) 



  Les preuves sont souvent d'un niveau faible en rééducation motrice car rééducateur appliquant et patient sont  informés qu'ils sont en train de tester un nouvel exercice.  
'Effet Hawthorne:    (Le "testé" veut faire plaisir au testeur) http://fr.wikipedia.org/wiki/Effet_Hawthorne ). Le  double aveugle est très difficile à mettre en place pour tester la valeur d'un exercice physique de rééducation.
 4 types de progrès se mêlent en phase aigüe et sub-aigüe:
  • récupération spontanée des neurones sidérés  dans une attaque cérébrale ou médullaire,  les déficiences débordent très souvent au delà du territoire lésionnel. Les neurones sont déconnectés. Le patient est privé de l'usage de segments entiers qui  retrouvent spontanément  leurs fonctions dans les semaines qui suivent l'attaque initiale. 
  • progrès fonctionnels "spontanés" (ou induits pour les patients dépressifs). Ils relèvent du désir du patient de retrouver son autonomie pour manger, boire, éliminer, se laver, s'habiller et se déplacer pour accomplir ces tâches (échellle de Katz). .http://neuromotricite.blogspot.com/2010/06/progres-spontanes-ou-diriges.html
  • les progrès de réentrainement à l'effort. Après quelques semaines de sédentarité forcée, le patient est désadapté à l'effort. Il va faire des progrès d'endurance et résistance.C'est peut-être  le concept d'"apprentissage de l'inactivité" qui permettra d'apporter des preuves à notre pratique. - J.P Didier La Plasticité de la fonction motrice- Springer 2009 p. 345 -
  • les progrès d'apprentissage corporel:  gain de force segmentaire, gain d'amplitude articulaire,  gains de positions d'équilibre, gain de vitesse de marche. 
Il est très difficile de comparer l'efficacité des méthodes de rééducation  en phase aiguë et sub-aiguë. Les cohortes mêlent  patients qui récupèrent spontanément l'usage de tous leurs neurones  et patients  qui doivent fabriquer de nouveaux circuits.
L'accumulation de preuves d'efficacité sera très longue avec les patients en phase aiguë et sub-aiguë qui mélangent les 4 types de progrès décrits plus haut.. Or c'est en phase aiguë et sub-aiguë que travaillent les équipes structurées pour faire de la recherche.

Pour les patients en phase chronique
Pour mesurer l'efficacité des méthodes d'apprentissage, il faudrait séparer les patients qui sont entraînés à l'effort et les patients sédentaires qui progressent parce qu'on les sort de la sédentarité.
Par ailleurs si l'on fait mesurer les patients par une troisième équipe d'évaluateur, compte-tenu du facteur E, on n'est pas certain d'obtenir la meilleure évaluation possible. 
En revanche, le praticien lui, effectue une évaluation longitudinale et pourra donc noter une évolution sur un ensemble de sures effectuées sur une période. 

Rodin 19°: Pygmalion Ga
DIX ÉVIDENCES D'APPRENTISSAGE:

1.." effet Pygmalion" ou prophéties autoréalisatrices: http://fr.wikipedia.org/wiki/Effet_Pygmalion
L'art du kinésithérapeute c'est de prendre des paris positifs, des prophéties qui s'autoréalisent. Tout l'art du kiné est de graduer ces prophéties.
Ce qui impose de faire un bilan de capacités, beaucoup plus long à faire qu'un bilan de déficiences et d'incapacités. 
2. quelle Norme? Quel objectif?
Le kiné ne connait pas le niveau antérieur du patient. Il lui faut donc un référentiel théorique qui donne un objectif faisable au patient. C'est pourquoi nous avons tenté de faire:
- un profil de capacités segmentaires nécessaires. Qu'est ce qu'il faut dans une boite à outils corporels pour se relever et se déplacer en sécurité?
- un recueil exhaustif de capacités posturales qui constitueraient le patrimoine commun de l'humanité.
(On a découpé le Gross motor en mouvements intermédiaires).(Nous tentons de valider ces deux scores  à travers les performances d'une population de deux promotions de  jeunes élèves kinésithérapeutes).

3. L' attention pour corriger la Posture, pas  la marche ni le mouvement déficitaire
L'attention sélective  est  inefficace  pour corriger un mouvement segmentaire déficitaire. IL ne s'agit pas d'un défaut de mouvement mais d'une déficience.
Elle est également inefficace pour corriger la marche. Le patient croit corriger un segment, ce sont trois autres qui lui échappent. 
L'Attention divisée sur plusieurs segment est a fortiori impossible. 
L'attention ne peut être soutenue tout le long d'un marche fonctionnelle. 
En revanche on peut utiliser l’attention pour corriger une posture statique.S’il est en sécurité , le patient a alors tout le temps de se concentrer pour tenir l'équilibre.  


4. Le recueil exhaustif de Postures.  Encore faut-il avoir un recueil exhaustif de postures pour proposer la capacité prochainement accessible.


Le sculpteur a pour préoccupation constante l'équilibre de sa statue.
Zadkine la Naissance des Formes
Le kinésithérapeute ne peut corriger que la statique du patient.
Immobile, le patient a alors le temps de corriger sa posture.
."Tout mouvement est un changement de posture. Il suffit de commander une posture de référence pour voir le mouvement s'exécuter de façon automatique" (Feldmann et Bizzi- Cité par J. Massion. Posture et équilbre- ed Solal-2006- p.30).
Le kinésithérapeute enseigne  la posture A, puis la posture B. Les conditions de départ et d'arrivée étant réunies, le patient pourra s'animer et  passer de l'une à l'autre. Le kinésithérapeute cherchera à enseigner le maximum de postures différentes.

Falconet 18°: 
Pygmalion et Galatée
Hypothèse: plus le patient aura de postures différentes, plus fluides seront ses  transferts et déplacements.
Mais pour tenir la posture 
encore faut-il que les appuis et leviers de cette posture assument la force nécessaire.
Il faut donc faire un inventaire de la force de chacun de ces leviers
- en chaine fermée
- et un inventaire de ces leviers en chaine ouverte afin de pouvoir déplacer les appuis. 


5. La répétition: 
 "La répétition d'une même tâche a des effets incontestables sur la performance à telle enseigne que Newell et Rosenbloom parlent de loi universelle de la pratique". J. Bertsch; Christien Le Scanff- Apprentissages moteurs et conditions d'apprentissages - PUF-p54
 La répétition peut être lassante, c'est pourquoi, il faut en varier les formes.
Tout le monde est d'accord sur la répétition, mais de quelle répétition parlons-nous?  Trop souvent les  exercices de kiné sont comme les pantalons à l'armée: il n'y a que deux tailles: trop long ou trop court! Il faut veiller à ne pas faire répéter au patient des exercices trop faciles (il n'apprend rien) ou trop difficiles (il se lasse) .


6. Échec et réussite. La rééducation s'appuie sur des capacités motrices réussies. On ne peut apprendre qu'en répétant un mouvement réussi. L'échec révèle l'objectif, mais répéter l'échec brime le patient. Le moyen rééducatif reste la réussite répétée.
La plus haute réussite. Il faut sans cesse ajuster l'apprentissage. La dernière capacité acquise  va servir de nouveau modèle répétitif pour  acquérir la suivante.

7. Le principe d'auto-organisation
Nous ne corrigeons jamais  une "boiterie cérébrale", ce n'est pas un "défaut de marche", c'est une déficience. Nous pouvons y pallier par une orthèse, mais pas par des conseils. Nous encourageons le patient à marcher le plus possible. L’amélioration se fera d'elle même par la répétition.  A 13 mois, lorsque l'enfant découvre la marche, son polygone est large, il n'attaque pas du talon! Tout va se mettre en place pour aller de plus en plus vite, de plus en plus loin.
Le mouvement "volontaire": voie lente et inefficace pour automatiser

- Le kinésithérapeute "soigneur du mouvement ne peut pas corriger le mouvement du patient. Le mouvement va trop vite pour que le kinésithérapeute l'analyse justement:
- La motricité volontaire du patient  ne mobilise pas assez  de neurones pour être efficace.Le patient se concentre sur un segment et c'est dix autres segments qui  lui échappent alors. Ce n'est pas la répétition d'un mouvement appliqué lent et sans rythme qui permet son automatisation.
La motricité volontaire est une illusion. Le patient a conscience de son mouvement qui a été déclenché automatiquement 1/3 seconde  avant. Libet 1992  , Haggard 2002, cités par H. Atlan "Qu'est ce que l'auto organisation? - Odile Jacob - p. 243:   
"La conscience qu'on a du mouvement volontaire est interprétée comme sa cause" 


8. La brimade ou l'encouragement!
Encore faut-il cesser de brimer les patients en prétendant qu'ils "compensent" ou qu'ils "trichent"!
Apprenti forgeron Musée Art Industrie Saint Etienne
Il n'y a pas de mouvement bien fait ou mal fait: le patient a ses déficiences qui lui imposent son esthétique. Le système est binaire:  la consigne est réalisée ou pas réalisée. Ensuite on peut noter si la consigne est réalisée avec ou sans signe neurologique. La rééducation n'enlèvera pas les signes neurologiques.
"C'est en forgeant qu'on devient forgeron" -Yelnik Annales de MPR 48(2005)272 - suppose qu'on accepte que l'apprenti forge mal. C'est en répétant le "mal forger" que l'apprenti forgera bien. Mais en l'occurrence, notre apprenti a une lésion neurologique séquellaire  et il forge son propre corps. Il faut donc trouver son esthétique propre et l'améliorer  au 100% du possible. Son esthétique gestuelle ne sera jamais l'esthétique normée conventionnelle apprise sur les bancs de la faculté.

Il faut donc l'encourager à forger avec ses déficiences. Il faut  lui sortir de la tête qu'il bouge mal et le persuader que c'est par la répétition de ce "mouvement déficitaire" qu'il va diminuer l'expression de la déficience! Et ça c'est pas gagné, ni avec les patients, ni avec les professionnels!

9. La Connaissance du résultat.  
C'est la « condition sine qua non de l’apprentissage moteur(Annett, J., & Kay, H. (1957). Knowledge of results and skilled performance. Occupational Psychology.)

Comment faire connaitre au patient son potentiel segmentaire détaillé? Son potentiel postural détaillé? A partir de  nombreuses mesures détaillées plus bas, nous  établissons deux profils  segmentaire et postural  (histogrammes ci-dessous) que patient et kinésithérapeute   examinent ensemble  pour dégager des objectifs.
 Note: le kinésithérapeute est subjectif et suggestif dans la séance d'apprentissage. Il encourage le patient à la performance puisqu'il est l'éducateur-entraîneur. Mais il est aussi l'arbitre. Sa  mesure doit être objective, fiable et reproductible.(Bilan segmentaire quantifié. Bilan postural binaire: position réalisée ou pas.)
 
10. L'espace-temps. 
il faut que la séance soit longue (2 heures)  afin de pouvoir travailler les capacités SEGmentaires, POSturales, MARche, Assouplissements et ménager des temps de repos.  
Si l'on prend 4 patients à la fois pendant deux heures, il faut un espace adéquat pour que chacun d'eux puisse s'exercer hors des mains du kiné sans risquer la chute.



Dans chaque secteur de la rééducation le kinésithérapeute va mettre une casquette différente:
- psycho-kinési-thérapeute dans l'écoute du patient et l'établissement d'un projet commun. Le kinésithérapeute est le spécialiste de la dépression post lésionnelle. Il a un plan (coping). Il s'agit de faire sortir le patient du cercle vicieux: lésion neurologique - peur, douleur, fatigue au mouvement - dépression- sédentarité - déconditionnement à l'effort .
- kinési-coach pour le renforcement segmentaire,   
- kinési-entraîneur dans l'entraînement intensif à la marche
- kinési-thérapeute manuel dans l'assouplissement articulaire.
- kinési-éducateur pour le recueil exhaustif et l'apprentissage des positions possibles


Bibliographie: 
- Annett Kay-  (1957) Knowledge and result and skill performance. Occupational Psychology31, 69-79
- J. Bertsch; Christien Le Scanff- Apprentissages moteurs et conditions d'apprentissages - PUF-p54
- Didier J.P La plasticité de la fonction motrice. Springer   - 
- Rougier P, Lacour M Posture et Equilibre: De Marey à nos jours un siècle de recherche sur la posture et le mouvement. Solal 2006
- Salmi L.R Lecture critique et communication scientifique  Elsevier
- Simonet. P Apprentissages Moteurs. Vigot.(1985)  p 151
 -Yelnik   Évolution des concepts en rééducation du patient hémiplégique  -Annales de MPR 48(2005)272  

Sites:
- Effet Hawthorne  http://fr.wikipedia.org/wiki/Effet_Hawthorne ). 
- Effet Pygmalion ou Prophéties autoréalisatrices: http://fr.wikipedia.org/wiki/Effet_Pygmalion

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Nous sommes huit kinésithérapeutes bordelais, nous voulons promouvoir la rééducation neurologique en libéral. Francis Laurent.