dimanche 12 août 2012

IV.1. MARCHE: Correction, Rééducation ou Entraînement ?

L'homme qui marche
- Giacometti  20°-
  Il faut distinguer le bilan, l'entrainement à la marche décrits plus bas et la marche fonctionnelle.  
La marche fonctionnelle c'est aller quelque part pour y faire quelque chose! On est déjà dans le projet! On marche l'esprit libre!
La marche fonctionnelle, ce sont tous les pas que l'on fait dans la vie quotidienne.  Il n'y a pas de pire agression pour les patients que lorsqu'un  proche leur dit de s'appliquer à marcher: ils n'en peuvent plus! On ne peut pas vivre en s'appliquant à marcher! C'est un enfer!
Concernant la rééducation à la marche,  deux écoles s'affrontent:
- une ultra majoritaire qui consiste à demander au patient de corriger consciemment sa façon de marcher
- une deuxième école ultra minoritaire pour ne pas dire marginale représentée en France par Roland Sultana à Pomponiana et nous-même. Nous préconisons  l'entrainement à la marche sans correction consciente puisque ça n'est pas possible.
Les personnes cérébro ou médullo lésée n'ont pas un défaut de marche qu'elle doivent corriger. Elles souffrent d'une déficience neurologique définitive et non améliorable. Il faut donc faire avec la déficience  puisqu'on ne peut pas faire contre elle!
- celui qui ne peut relever le pied, on ne lui demande pas de dérouler le pas, on lui met un releveur
- celui qui a un polygone élargi parce qu'il est cérébelleux, on ne lui demande pas de le resserrer, puisque c'est sa réponse à l'ataxie. 
- celui qui a une camptocormie, on ne lui demande pas de se redresser. La camptocomie est une adaptation à un problème tonique

On ne détruit pas l'adaptation, on essaie d'améliorer vitesse et périmètre de marche.
Parce que la lenteur est corrélée au nombre de chutes et à la réduction du périmètre.

Discussion: les personnes cérébro-lésées auraient-elles des capacités cognitives d’attention que les personnes valides ne possèdent pas ?

- Attention sélective :
Attaquez du talon ! Le plus bel hémiplégique du monde ne peut donner que ce qu’il a. S’il possède un nombre de neurones qui ne permet qu’une vingtaine d’attaques du talon, il peut s’appliquer à marcher sur 10 pas dans le bureau du médecin, mais pas sur la durée d’une séance de kinésithérapie. Mais le patient s'appliquera à réaliser l'injonction médicale impossible.

- Attention divisée:
l’hémiplégique peut-il penser à la fois à son récurvatum, à l’attaque de l’autre pas, au placement du bassin, du tronc et au balancement du bras? Non! Mais c'est pourtant ce que demandent encore nombre de rééducateurs "correctors"!

- Attention soutenue:
pourra-t-il garder cette attention à chaque pas toute la journée? Il y aura toujours un moment où le “défaut ” reviendra. L'attention ne gommera jamais la déficience, alors que l'entraînement à la marche peut multiplier la vitesse et le périmètre par 10 chez certains patients.
La marche a été acquise dans les 13 premiers mois de la vie, à un âge où la mémoire à long terme ne dépassait pas la journée. On ignore comment on bouge et quand on veut s'en mêler on s'emmêle. H. Atlan -le vivant post génomique  O Jacob  p.244- doute même que la volonté déclenche le mouvement. "L'antédatation de la décision consciente peut être vue comme une illusion temporelle"  En tout cas, elle ne peut pas penser à tout pendant la marche. Il y a trop d'éléments à contrôler pour y parvenir. Le kinésithérapeute sera toujours extérieur à la réalité du déplacement de son patient. C’est pourquoi nous ne demandons pas au patient de contrôler comment il marche. Le seul point qu’il peut résoudre par l’attention c’est la longueur du pas antérieur et encore!
Utilisons l'attention dans des lieux sécurisés, dans des postures statiques. "Le mouvement est volontaire dans son but et non dans ses  moyens"- Bouisset Rougier Lacour-  De Marey à nos jours -  éd Solal- p. 41

Cessons de donner aux personnes cérébrolésées des consignes irréalisables: on est aux limites  de la maltraitance.


Ci-dessous: la personne ataxique marche avec deux superbes récurvatum.
trois  écoles de pensées s'affrontent:les correcteurs, les éducateurs, les entraîneurs.
double récurvatum

1°)
la correction de la marche: "correctors"

les " kinés correcteurs" pensent que le signe est la cause de la mauvaise marche. Il ne faut pas que le patient prenne une mauvaise "habitude":
« Marchez lentement mais bien » Nous pensons que ce dogme des années 70 : est faux. 
Les kinés correcteurs corrigent les patients sur 3 ou 4 pas. Les patients sont culpabilisés parce qu'il n'arrivent pas à se corriger de façon automatique. Si un hémiplégique n’a pas la possibilité de tenir la posture A (du double appui postérieur d'élan) et la posture B (du double appui antérieur de réception) dans un box sécurisé (chapitre II. fiches Polygone de marche, Unipodal  http://neurokinesitherapie.blogspot.com/2008/06/polygone-de-marche-34-capacits.html) il ne les inventera pas en dynamique. Plus il s’appliquera sur un point de la marche et plus il exagèrera un autre défaut de marche car la motricité consciente est une voie rapide mais trop sélective pour être efficace. L'efficacité du mouvement vient de la coordination mise en jeu.
Puget 17° Milon (récurvatum)

"Attaquez du talon!
ou Pliez le genou! ou balancez le bras ou redressez-vous" . Autant d'injonctions impossibles à réaliser de façon permanente. Pour obéir au kiné qui le lui demande, le patient ralentit sa marche et divise par deux ou trois le nombre de pas qu'il aurait pu faire en séance.

La prévention ne consiste pas à promettre le pire à un patient. Le problème n'est pas de marcher avec un récurvatum: le problème est de souffrir d'un récurvatum qui empêche de marcher.
Les marcheurs précaires n'en sont pas là, ils souffrent de ne pas marcher. Ce ne sont pas leurs 200 pas quotidiens qui vont déclencher une inflammation des coques condyliennes.




Rodin 19°: l'homme qui marche
2°) la tâche orientée: séquence de mouvement
on fait répéter une phase de marche dans un espace sécurisé: (y compris dans la phase de kiné d'entretien -voir débat plus haut -)  

Il nous est paru nécessaire de découper les 4 temps de la marche  
- pas postérieur
- temps pendulaire
- pas antérieur
- temps unipodal

d'y rajouter les 
- réactions d'équilibre
- 4 protections membres inférieurs à la chute (sirtaki)

- 4 descentes au sol et remontées. Quel score en chevalier servant, à genou, accroupi ?
- protections et appuis membres supérieurs (appui facial, 4 pattes, petite sirène, Récamier)
http://neurokinesitherapie.blogspot.com/2008/06/bilan-fiches-positions.html

Le principe d'accumulation par tâche orientée  oblige les kinés"neuropédagogues"  à posséder un recueil de tâches posturales exhaustif afin de présenter le bon mouvement au bon moment. Ni trop simple, car le patient n'apprend rien. Ni trop difficile, car c'est sur la répétition de la réussite que l'on automatise.
On découpe les séquences, on les fait apprendre au patient si c'est possible, on les fait répéter par accumulation en toute sécurité dans le box d'équilibre. (Comme les judokas en randori simple.) La correction consciente du corps n'est possible que dans ce type de travail répétitif. Soit le patient augmente ses scores par la répétition, soit ses scores restent désespérément les mêmes et il est donc au bout du bout de l'apprentissage par la conscience et il faut passer à la phase d'entretien cardio respiratoire et des acquis synaptiques.

Nous utilisons également le Tinetti comme moyen de sensibiliser le patient au risque de chute.

3°) l'entraînement à la marche
Les "kinés entraîneurs" pensent que le patient cérébro lésé ou médullo-lésé ne prend pas de "mauvaises habitudes", il s'adapte à des déficiences. Il fait avec ce qu'il a.

L'urgence est de faire marcher les patients séquellaires.
Le signe révèle la déficience et l'adaptation inévitable qui en découle. L'objectif n'est pas de diminuer la déficience, c'est impossible.
L'objectif est de multiplier les pas pour que le système s'améliore progressivement à l'insu du patient.
- de rendre la boiterie esthétique, car la fonction est esthétique. On entraîne le "faucheur à faucher" vite et loin, "le steppeur à stepper" vite et loin, l'ataxique à marcher avec un polygone élargi.
C'est le principe d'Auto-organisation - H Atlan- .


Pour les "kinés entraîneurs" il n'y a pas deux phases de rééducation:
- une phase puriste où l'on viserait la récupération de la marche "normée"
- une phase de réadaptation où ayant fait l'échec de la récupération de la marche normée, on apprendrait au patient à pallier au déficit.  
Ce débat est surréaliste.
En neurologie cérébrale et médullaire la rééducation se fait au présent: que peut-il faire de mieux ce jour? Notre boulot n'est pas de supputer sur une "récupération aléatoire". Notre boulot est de faire ce qu'il y a de mieux avec ce qu'il a aujourd'hui et maintenant.
Il y a deux catégories de patients :
- les patients sidérés (qui récupèrent spontanément parce qu'ils n'ont pas de lésions cérébrales ou médullaires) sur qui l'on peut faire n'importe quelle méthode puisqu'ils récupèrent l'usage de leurs neurones une fois passée la période de choc cérébral ou spinal. Ces patients ont simplement besoin d'un cadre rééducatif dynamique qui les aide à retrouver le niveau antérieur, voire mieux qu'avant!
- les patients cérébro lésés qui vont rester séquellaires et vont mettre des mois voire des années à optimiser leur potentiel restant. Ces patients ne "récupèrent" pas la marche, ils récupèrent la fonction marche mais pour cela, ils doivent fabriquer une nouvelle marche avec les neurones qui restent avec de nouvelles synapses.
Les phases de rééducation et réadaptation ne se distinguent pas par les exercices proposés. Elles se distinguent par les objectifs d'amélioration ou d'entretien. C'est pourquoi nous préférons employer le terme de kinésithérapie de gain ou kinésithérapie d'entretien. Dans les deux phases, c'est le même programme, c'est le contrat passé avec le patient qui change (objectif et fréquence).
En kiné de gain
il faut 3 à 5 séances hebdomadaires. Après plusieurs mois de stagnation, on passe à la phase suivante.

En kiné d'entretien
1 à 2 séances suffisent suivant les cas (certains cas critiques ont besoin d'une kiné d'entretien quotidienne)

Ce n'est pas l'application volontaire et fastidieuse qui fait automatiser les gestes, c'est la répétition intensive et joyeuse.
 Les kiné entraîneurs croient au principe d'auto-organisation.  Plus on s'entraîne à marcher, plus on va vite. Plus on va vite, plus les synergies s'affinent. La vitesse est le signe que le patient a progressé dans ses synergies automatiques. Sinon, il n'accélère pas.
Lorsque le signe est gênant au point de ralentir la marche ou d'en compromettre la sécurité on cherche à y pallier:


ex: Le releveur de Chignon, (ci-contre) est un rééducateur sensoriel permanent bien plus efficace pour l'attaque du pas ou le récurvatum que les pseudos conseils "avisés" d'un rééducateur correcteur. Tout le monde sait marcher, donc tout le monde croit pouvoir y aller de son petit conseil. La famille, les voisins ou les passants abreuvent les marcheurs précaires de conseils. Ces conseilleurs sont redoutables parce qu'ils veulent gommer la boiterie. ("Quand tu t'appliques tu te déhanches moins") Apparemment, ils supportent bien que la personne marche peu, ce qui les gêne c'est de voir boiter. Arrétez de boiter: vous culpabilisez les valides!




Conclusion: "la meilleure façon de marcher" c'est celle du patient: 
  •  
  • Nous entraînons le patient à marcher de plus en plus vite , de plus en plus loin.
  • Nous ne corrigeons jamais un segment du corps pendant la marche.
  • Afin d'éviter une surcompensation des segments forts du corps, nous retravaillons certains appuis déficitaires en tâche orientée.



Nous ne demandons pas à une personne hémiparétique de balancer son bras, nous préférons l'entraîner en donnant une fonction à son bras dans la marche: tirer  un caddie, porter un poids









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Qui sommes nous?

Nous sommes huit kinésithérapeutes bordelais, nous voulons promouvoir la rééducation neurologique en libéral. Francis Laurent.